Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости — это омертвление участков костного мозга головки бедра с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать причиной инвалидизации больного. Диагностируется на основании жалоб, данных объективного осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В процессе лечения применяется медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значительном разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Общие сведения

Асептический некроз головки бедра (АНГБК) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались объединить данную патологию с болезнью Пертеса у детей, но в последующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает гораздо более благоприятно. Заболевание чаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет двухсторонний характер. У 15% пациентов обнаруживается аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плеча, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Причины

Асептический некроз головки бедра рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие патологии сосудов или внешнего сдавления. Основными факторами, вызывающими формирование тромба, считаются:

• Интоксикации. По данным ученых, 65% от общего количества случаев АНГБК вызывается алкоголизмом и продолжительным приемом глюкокортикоидных и химиотерапевтических средств.
• Лучевые поражения: лучевая болезнь, лучевая терапия.
• Болезни системы кроветворения.
• Сосудистая патология: атеросклероз.
• Заболевания соединительной ткани.
• Внутренние болезни: панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром Кушинга.
• Прочие причины: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение локального кровообращения, вызывающее гибель участка костномозговой ткани. Вокруг зоны некроза образуется отек. Начинается процесс восстановления, однако из-за продолжающихся нарушений кровотока, обусловленных парезом или спазмом мелких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонентов крови репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не уменьшается, а распространяется на соседние участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем — остеонекроза.

Снижение механической прочности кости становится причиной импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к дальнейшему уменьшению прочности костной ткани. Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Дальнейшее течение болезни в значительной степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, завершается коллапсом головки и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей нагрузкой в некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения считается классификация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную врачебную тактику, определить необходимость и вид хирургического вмешательства. При этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим процессом без четко определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Специалисты в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используется классификация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

• 1 стадия (дорентгеновская). Рентгенологические изменения отсутствуют. Может протекать бессимптомно или сопровождаться болями, атрофией мышц и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических изменений в костном мозге и губчатом веществе.
• 2 стадия (импрессионных переломов). На рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения и снижение высоты головки, расширение суставной щели. Обнаруживается большое количество микропереломов.
• 3 стадия (секвестрации). Головка становится еще более плоской, теряет нормальные контуры, суставная щель продолжает расширяться. На снимках визуализируются отдельные фрагменты кости различного размера и формы, не имеющие нормальной структуры. Определяется утолщение и укорочение шейки бедра.
• 4 стадия (репарации). Фрагментированность костного вещества исчезает. Головка бедренной кости нормально контурируется, однако ее структура еще не восстановлена. В костном веществе иногда просматриваются кистовидные очаги просветления.
• 5 стадия (деформирующего артроза). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, возникшая на 2 и 3 стадии. Головка плоская, расширенная, не совпадает по форме с суставной впадиной. На ее поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических процессов.

Симптомы

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно, для двухстороннего процесса характерно более быстрое прогрессирование симптоматики в сравнении с односторонним. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже — бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

Осложнения

Тяжесть остаточных явлений после завершения репарации может существенно варьироваться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двухсторонних поражениях нередко выявляются тяжелые коксартрозы, сопровождающиеся значимым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения становятся причиной инвалидизации больных, требуют проведения объемных хирургических вмешательств.

Диагностика

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур осуществляют врачи-ортопеды. Раньше основным методом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией при постановке диагноза применяются современные методики, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. План обследования включает следующие методы визуализации:

• Рентгенография тазобедренного сустава. Для повышения информативности используются специальные укладки по Лаунштейну. Вначале на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной более светлым ободком. В исходе визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.
• КТ тазобедренного сустава. На начальной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В последующем обнаруживается некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точное расположение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.
• Сцинтиграфия. При проведении статического исследования отмечается гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге поражения. Интенсивность накопления зависит от активности процесса и степени нарушений кровоснабжения. Динамическая сцинтиграфия на начальных этапах свидетельствует об увеличении, на поздних — о снижении всех фаз кровотока.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки осуществляют с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс выполняют туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда производят измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначительное или умеренное, при некрозе — выраженное увеличение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. Мнения относительно продолжительности применения дополнительных приспособлений среди специалистов разнятся. Одни ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава сроком до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Используется медикаментозная и немедикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются длительными курсами. План лечения асептического некротического поражения включает в себя:

• Нормализацию кровообращения. На ранних стадиях осуществляется патогенетическое лечение, предусматривающее назначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови, предотвращения образования микротромбов.
• Обезболивание. Для устранения болевого синдрома выполняют периартикулярные блокады, используют НПВС общего и местного действия.
• Восстановление костной ткани. Применяют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

Может проводиться в ранние и отдаленные сроки. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде используют методики, направленные на коррекцию стойких нарушений.

• Вмешательства на головке бедра. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Наиболее эффективной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление одного или двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм с их замещением ауто- или аллотрансплантатом.
• Операции на нижележащих отделах. Еще одним способом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в раннем периоде заболевания.
• Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двухсторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных участков головки — после завершения процесса репарации нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, существенно страдает опорная функция, происходит инвалидизация.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, чаще сохраняется трудоспособность. После выполнения эндопротезирования объем движений и опорность конечности восстанавливаются. После проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

Профилактика

К мерам первичной профилактики относят исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо отказаться от употребления алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности соответственно периоду болезни, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений пациентам следует соблюдать рекомендации врача относительно использования специальных средств, не перегружать больную конечность.

Одним из грозных осложнений патологий тазобедренного сустава, сопровождающихся нарушением кровообращения в головке бедренной кости, является ее асептический некроз. Его развитие является одной из наиболее частых причин для возникновения необходимости в эндопротезировании тазобедренного сустава. В противном случае он приведет к инвалидности, а ведь патология чаще всего встречается у людей трудоспособного возраста. Поэтому важно не только своевременно обнаружить асептический некроз головки бедра, но и сразу же начать его лечение. При этом нужно быть готовым к тому, что максимально эффективным методом борьбы с заболеванием является хирургическое вмешательство.

Что такое асептический некроз головки бедренной кости

Асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК) называют тяжелое хроническое заболевание, приводящее со временем к разрушению костной ткани головки бедра и ограничению подвижности тазобедренного сустава. Термин «асептический некроз» свидетельствует о разрушении и отмирании костной ткани в отсутствии ее инфицирования патогенными микроорганизмами.

По данным медицинской статистики, АНГБК встречается у 1,2-4,7% больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, причем в 8 раз чаще он встречается у мужчин молодого и среднего возраста.

Непосредственно головка бедренной кости представляет собой шарообразный конец самой длинной и крупной трубчатой кости организма — бедренной кости. Она соединяется с ней посредством тонкой шейки (наиболее уязвимого места бедренной кости). Ее поверхность покрывает тонкий и в норме идеально гладкий гиалиновый хрящ. Им она примыкает к ямке в тазовой кости, называемой вертлужной впадиной, которая также покрыта хрящевой тканью.

Таким образом, головка бедренной кости и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. В месте их контакта между покрытыми гиалиновыми хрящами поверхностями остается небольшая щель, называемая суставной. А весь сустав окружен мягкими тканями, формирующими суставную капсулу. Ее внутренняя поверхность носит название синовиальной оболочки. Она продуцирует специальную смазку (синовиальную жидкость), обеспечивающую гладкость скольжения головки бедра в вертлужной впадине. Головка бедренной кости достаточно слабо кровоснабжается, что обуславливает ее высокую подверженность дегенеративно-дистрофическим изменениям.

Механизм развития патологии еще до конца не ясен, хотя существует 2 теории. Согласно одной из них АНГБК является следствием нарушения целостности кости при ее травмировании. Вторая же теория говорит о том, что постепенное разрушение костной ткани возникает на фоне нарушения микроциркуляции и развития ишемии. Поэтому наблюдается подавление активности клеток, образующих костную ткань, на фоне сохранения былой скорости естественного разрушения.

Нередко можно проследить действие обоих этих факторов: травмы и ишемии. В любом случае происходит гибель головки бедра, хотя она может поражаться и полностью, и частично.

АНГБК может быть односторонним или двусторонним.

Причины развития

Существует множество факторов, действие которых может привести к развитию АНГБК. К их числу относятся:

• вывихи тазобедренного сустава, переломы шейки бедра и самой головки, а также хирургические вмешательства;
• продолжительный прием кортикостероидов, в особенности предназначенных для системного применения (таблетки);
• злоупотребление алкоголем, что приводит к метаболическим нарушениям;
• длительный прием обезболивающих препаратов и НПВС;
• аутоиммунные заболевания, включая склеродермию, геморрагический васкулит, системную красную волчанку;
• кессонная болезнь, характерная для водолазов, шахтеров и представителей других профессий, которые обуславливают работу в условиях быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси;
• лучевая болезнь или проводившаяся для подавления злокачественной опухоли лучевая терапия;
• синдром конского хвоста, обусловленный ущемлением спинномозговых корешков на уровне пояснично-крестцовых позвонков.

Тем не менее примерно у 30% больных точно установить, что именно послужило причиной развития АНГБК, не удается.

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

В течение заболевания выделяют 5 стадий. Для каждой из них характерны определенные изменения в состоянии головки бедра, что приводит к возникновению типичных проявлений. Каждая стадия имеет определенную среднюю продолжительность, но переход между ними достаточно условный. А иногда заболевание развивается столь стремительно, что между появлением первых симптомов и практически полной потерей способности самостоятельно передвигаться проходит совсем мало времени.

Поэтому длительность каждой стадии — величина индивидуальная и заранее спрогнозировать течение болезни крайне сложно. Она зависит от своевременности начала лечения, образа жизни больного, характера имеющихся сопутствующих заболеваний и действия внешних факторов.

1 стадия

Патологические изменения только начинают возникать в костной ткани головки бедра, поэтому ее форма остается нормальной. Это сопровождается болью, которая изначально появляется только после физических нагрузок или изменений погодных условий, но постепенно становится постоянной. Но иногда острая боль, лишающая человека на несколько дней способности нормально сидеть и ходить, появляется внезапно. Со временем боли уменьшаются, но могут вновь обостряться после физических нагрузок.

На 1 стадии развития заболевания обычно боли присутствуют непосредственно в области тазобедренного сустава, хотя могут отдавать в пах, поясницу, ягодицы и колени. При этом больные не замечают нарушений подвижности.

В единичных случаях асептический некроз головки бедра стартует с появления болей в пояснице, что может ошибочно быть воспринято за признак межпозвоночной грыжи или другого заболевания позвоночника.

Длительность 1 стадии АНГБК составляет порядка 6 месяцев.

2 стадия

Головка бедренной кости относится к числу губчатых костей. Поэтому при постепенно разрушении образующей ее костной ткани она начинает деформироваться, сминаться. В результате боль становится постоянной и достаточно сильной. При этом она не проходит полностью даже когда человек находиться в спокойном состоянии и отдыхает. Это приводит к появлению проблем со сном и возникновению проблем с передвижением, так как физические нагрузки по-прежнему провоцируют усиление болевого синдрома.

При развитии сдавленного или импрессионного перелома головки бедренной кости, что и является определяющим фактором перехода заболевания во 2-ю стадию, мышцы начинают постепенно атрофироваться. Это особенно хорошо заметно при одностороннем процессе, так как бедро и ягодица уменьшаются в размерах.

Также наблюдается возникновение ограничений при выполнении круговых движений ногой. Попытки отвести ее в сторону или сделать вращательное движение приводит к резкому усилению болей.

Продолжительность 2 стадии также составляет около полугода.

3 стадия

В области поражения головки бедра костная ткань начинает постепенно рассасываться. Образующийся при этом дефект заполняется соединительной тканью, но сама головка становится более плоской. Это сопровождается утолщением и укорочением шейки бедра, что приводит к уменьшению длины больной ноги и возникновению изменений в походке, хромоте. Заметить укорочение ноги можно, когда больной лежит на спине или животе со сведенными вместе пятками.

В 10% случаев наблюдается напротив увеличение длины ноги, что ухудшает прогноз течения заболевания.

Для 3-й стадии АНГБК характерны постоянные боли, склонные становится сильнее после любых, даже незначительных физических нагрузок. Но, в отличие от 2-й стадии, они уменьшаются, когда человек дает покой больному суставу.

Из-за происходящих изменений и болей больному сложно ходить. Он с трудом может подтянуть ногу к груди. В таких ситуациях, кроме мышц ягодицы и бедра, атрофироваться начинают и мышцы голени. Поэтому без трости или дополнительной поддержки больные уже практически не могут передвигаться.

3 стадия длится 1,5-2,5 года.

4 стадия

Проросшая в головку бедра соединительная ткань начинает трансформироваться в костную ткань, но это не обеспечивает восстановления губчатой структуры кости. В результате формируются кистозные полости и другие изменения в структуре головки бедра. Но она так и остается уплощенной. Также наблюдается деформация вертлужной впадины. Она постепенно уплощается, что приводит к резкому ограничению подвижности тазобедренного сустава.

Это сопровождается сильными постоянными болями, которые присутствуют не только в тазобедренном суставе, но и в пояснице. Причем они не исчезают даже в состоянии покоя. Также наблюдается выраженное уменьшение мышц нижней конечности. Больные не могут совершать вращательные движения ногой, а амплитуда движения вперед и назад резко снижена. В результате они утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

Длительность 4 стадии составляет от 6 месяцев. Она завершается развитием тяжелого вторичного артроза тазобедренного сустава (коксартроза), что называют 5-й стадией асептического некроза головки бедренной кости.

Таким образом, заболевание сильно снижает качество жизни и в конечном итоге может усадить человека в инвалидное кресло и лишить его способности не только к труду, но и к самообслуживанию. Поэтому важно как можно раньше его диагностировать и принять меры для остановки патологических изменений.

Диагностика

При возникновении болей в тазобедренном суставе важно как можно быстрее обратиться к ортопеду-травматологу. Этот симптом может указывать на развитие различных патологий сустава, только одним из которых является АНКБК. Поэтому врач в обязательном порядке назначает инструментальные методы исследования:

• Рентгенография тазобедренного сустава в 3-х проекциях. Метод позволяет установить не только наличие АНКБК, но и стадию развития заболевания. Но нужно учитывать, что на 1-й стадии рентгенологические признаки некроза головки бедра отсутствуют. Это может служить причиной диагностической ошибки. Поэтому важно повторить рентген ТБС через полгода.
• КТ. Назначается при необходимости получить послойные изображения тазобедренного сустава, исследовать особенности кровотока.
• МРТ. Метод позволяет обнаружить малейшие изменения в состоянии ТБС, в особенности гиалинового хряща и других мягкотканых структур.
• Денситометрия. Этот диагностический метод дает возможность измерить плотность костной ткани и обнаружить признаки остеопороза тазобедренного сустава.

Дополнительно могут назначаться биохимические анализы крови и мочи. Наибольшее внимание уделяют уровню кальция, фосфора, магния, ДПИД, пиридонина, остеокальцина.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Основным способом лечения АНКБК является хирургическое вмешательство. Но если диагностировать заболевание на ранней стадии развития есть вероятность оттянуть выполнение операции или избежать ее. В таких ситуациях назначается комплексная консервативная терапия, в состав которой входят:

• медикаментозная терапия;
• ортопедический режим;
• ЛФК;
• физиотерапия.

Но для каждого пациента ортопед в индивидуальном порядке разрабатывает тактику лечения в соответствии с состоянием тазобедренного сустава, возрастом пациента, характером сопутствующих заболеваний. Также при установлении причины развития АНКБК назначают лечение для ее устранения.

Иногда для улучшения самочувствия больных проводится декомпрессионная туннелизация, представляющая собой хирургическое вмешательство, при котором в головке и бедренной кости выполняются «туннели». За счет этого снижается внутрикостное давление и уменьшаются боли.

Медикаментозная терапия

Для каждого пациента комплекс лекарственных средств подбирается индивидуально. Как правило, при асептическом некрозе головки бедренной кости назначаются:

• Лекарственные средства, улучшающие кровообращение — требуют длительного использования в течение 2-3 месяцев или более с последующим повторением курса.
• Бифосфонаты — препараты, улучшающие процесс восстановления костей и препятствующие потерям кальция. Также назначаются длительными курами, продолжительность которых может составлять от 8 месяцев.
• Препараты кальция — помогают восполнить нехватку кальция в организме. Курс лечения составляет 3 месяца. Их требуется проводить 2-3 раза в год.
• Витамин D и его предшественники — помогают повысить всасывание кальция. Прием требует регулярного контроля уровня кальция и фосфора в крови.
• Хондропротекторы — препараты, препятствующие деформации гиалинового хряща. Могут вводиться непосредственно внутрь сустава, внутримышечно или использоваться в форме капсул, порошков. Лечение длительное — не менее 3 месяцев.
• Витамины группы В — способствуют повышению скорости восстановления костной ткани и улучшению нервной проводимости, что особенно важно при синдроме конского хвоста. Применяются курсами по 20-30 дней.
• НПВС — лекарственные средства, способствующие уменьшению выраженности болей и оказывающие противовоспалительное действие. Используются по требованию.
• Миорелаксанты — препараты, устраняющие спазм мышц, что положительно сказывается на микроциркуляции. Спазмирование мышц может рефлекторно возникать в ответ на сильные боли.
• Антиагреганты — лекарственные средства, разжижающие кровь и снижающие риск образования тромбов.

Также может назначаться комплекс препаратов, воздействующих на причину развития асептического некроза головки бедренной кости.

На 3-4 стадии АНКБК может назначаться плазмолифтинг или PRP-терапия. Метод предполагает инъекции богатой тромбоцитами плазмы собственной крови пациента. Это направления только недавно вошло в медицинскую практику, но дает хорошие результаты. Тромбоциты способствуют ускорению процессов заживления и усиливают синтез хрящевой и костной ткани.

Ортопедический режим

При АНКБК очень важно строго соблюдать полученные от лечащего врача рекомендации, касательно режима, образа жизни. В первую очередь нужно отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкогольных напитков). Также необходимо избегать переохлаждения и не перегружать тазобедренный сустав, т. е. отказаться от подъема и переноса тяжелых предметов, силовых нагрузок, бега и пр.

Пациентам, имеющим лишний вес, показано внести коррективы в питание, чтобы добиться снижения веса.

ЛФК

Наиболее спорным и тонким вопросом в лечении асептического некроза головки бедренной кости является ЛФК. На начальных этапах терапии максимальную пользу принесет разгрузка тазобедренного сустава за счет соблюдения постельного режима, использования вспомогательных средств передвижения. Но длительная разгрузка ТБС может отрицательно сказаться на состоянии мышц и привести к стойким болям. Поэтому нужно с помощью лечащего врача найти ту тонкую грань, когда нужно от щадящего режима переходить к увеличению нагрузки на сустав.

С этого момента рекомендуется ходить, но все еще не отказываться от трости. В дальнейшем добавляют подъем по ступенькам и выполнение специальных упражнений. Их также врач подбирает индивидуально.

Физиотерапия

Чтобы повысить эффективность других назначенных методов лечения и еще больше усилить кровообращение в области поражения, а также повысить скорость протекания процессов регенерации назначаются курсы физиотерапевтических процедур. Чаще всего прибегают к помощи:

• Гипербарической оксигенации. Процедуры проводятся в специальной барокамере и заключаются в специфическом воздействии обогащенного кислородом воздуха в условиях повышенного атмосферного давления. Это способствует повышению качества кислородного питания области поражения.
• Ударно-волновая терапия. Суть метода заключается в воздействии звуковых волн на тазобедренный сустав. Это способствует улучшению кровообращения, а также ликвидации кристаллов кальция, препятствующих восстановлению головки бедра.
• Миостимуляция. Процедуры заключаются в воздействии на мягкие ткани бедра слабыми электрическими разрядами, что препятствует атрофии мышц. Также это способствует устранению мышечных спазмов.

Операция при асептическом некрозе тазобедренного сустава

По достижении АНКБК 3 или 4 стадии, т. е. когда присутствуют признаки разрушения головки бедра, показано проведение операции. Ранее хирургические вмешательства проводились по разным методикам, но до появления эндопротезирования сустава они все давали либо краткосрочный эффект, либо приводили к полному обездвиживанию. Поэтому сегодня золотым стандартом лечения асептического некроза тазобедренного сустава 3-4 степени является эндопротезирование.

Метод подразумевает замену головки бедренной кости, а при поражении вертлужной впадины и ее искусственными протезами. Они полностью повторяют форму естественных компонентов сустава. Поэтому эндопротезы позволяют полностью устранить боли и восстановить нормальный объем движений в тазобедренном суставе. При этом они изготавливаются из абсолютно биосовместимых и высокопрочных материалов, которые не вызывают аллергических реакций.

Операция выполняется под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При этом после нее можно вставать и понемногу сидеть уже на следующий день. Сразу же назначается ЛФК — обязательная часть реабилитации. В целом восстановление после эндопротезирования занимает от 3 месяцев, после чего пациент возвращается к нормальной, полноценной жизни.

Таким образом, АНГБК представляет собой грозное заболевание, которое бывает сложно обнаружить на ранних этапах развития. Но именно в этом время можно справиться с патологией безоперационными методами. Если же момент упущен или консервативное лечение не принесло результата, не стоит отчаиваться. Современная медицина располагает методиками, дающими возможность сохранить нормальную подвижность тазобедренного сустава и избежать инвалидизации.

Литература:

1. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
2. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).