Как лечить вывих тазобедренного сустава у новорожденных

Причины врожденного вывиха тазобедренного сустава

Врожденный вывих бедра — наиболее часто встречающаяся деформация опорно-двигательного аппарата, распространяющаяся на все составляющие тазобедренного сустава. Точная причина развития патологии до сих пор не установлена из-за отсутствия весомой доказательной базы у каждой выдвинутой теории.

Однако, по мнению ученых, приблизительно 3% аномалий формируются на определенной стадии развития эмбриона, и предпосылкой вывиха могут быть следующие факторы:

• преждевременные роды, вызванные нарушенным кровообращением между плодом и плацентой;
• многоплодная беременность или крупный плод;
• маловодие, а также недостаток витамина В2 и микроэлементов в организме беременной женщины;
• гипермобильность суставов;
• получение травмы в период вынашивания плода, негативное воздействие химикатов и радиационного излучения;
• травмирование новорожденного во время родового процесса;
• неполноценная трофика тканей, обуславливающая неправильное развитие отельных систем и органов плода;
• избыточная или недостаточная выработка гормонов, оказывающих влияние на продуктивность хрящевых и костных тканей;
• прием беременной женщиной различных препаратов, в период формирования у плода всех органов жизнедеятельности.

Каждый из этих факторов может стать причиной выпадения головки бедренной кости из вертлужной впадины.

Классификация патологии

Смещение проксимального конца бедренной кости относительно вертлужной впадины у новорожденных называется дисплазией тазобедренного сустава. Существует несколько видов таких изменений:

1. Предвывих бедра — периодическое смещение головки бедренной кости с последующим возращением в правильное положение при уже окончательно сформировавшемся тазобедренном сочленении. Отсутствие врачебного вмешательства приводит к прогрессированию патологического состояния.
2. Подвывих — изменение поверхности составляющих тазобедренного сустава и нарушение их соотношения. Головка бедренной кости располагается не в вертлужной впадине, а возле ее края. В этом случае спровоцировать вывих может любое движение.
3. Вывих — сильное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, расположение головки бедренной кости над впадиной.

Важно!

Вывих бедра может быть двухсторонним, правосторонним и левосторонним.

Рентгенологически определяются следующие степени этой патологии:

• I — несмотря на смещение наружу, головка бедренной кости еще не вышла за пределы впадины большого вертела;
• II — головка расположена выше уровня Y-образных хрящей;
• III — головка находится над выступом вертлужной впадины;
• IV — головку накрывает большой гребень подвздошной кости;
• V — головка расположена возле верхнего края подвздошной кости.

Симптоматика

Врожденный вывих тазобедренного сустава требует своевременного выявления, однако его глубокое расположение под жировой и мышечной тканью существенно усложняет диагностику.

У новорожденных

На наличие вывиха у появившихся на свет младенцев указывает ряд признаков:

• ассиметричное расположение кожных складок под коленями, в области ягодиц и паха;
• присутствие щелчка при движении бедер под определенным углом;
• невозможность разведения ног в стороны на 160-180 ° или возникновение болевого синдрома при этом процессе.

У детей до шести месяцев

У малышей в возрасте до полугода на патологию указывает следующее:

• разная длина конечностей: больная короче здоровой;
• вывернутая наружу стопа на пораженной стороне.

После полугода жизни

У малышей в возрасте от 6 месяцев наблюдается хромота, нарушение походки с наклоном в сторону здоровой части, симптом Дюшена-Тренделенбурга (атрофия ягодичных мышц) и неправильное расположение большого вертела (выше, чем положено).

Обратите внимание!

Дети с врожденным вывихом бедра начинают поздно ходить: обычно это происходит в 16-20 месяцев.

Диагностические меры

Заболевание возможно вылечить полностью только при своевременном обнаружении и начале терапии не позднее 6 месяцев. С этой целью врач проводит осмотр младенца сразу же после рождения, затем в 1, 3, 6 месяцев и в 1 год. При подозрении на дисплазию специалист выписывает направление на рентген или УЗИ.

Рентгенодиагностика

Рентгенографию тазобедренного сустава назначают детям в возрасте от 3 месяцев, так как к этому времени происходит окончательное окостенение всех элементов тазовой и бедренной кости, а также в связи с опасностью лучевой нагрузки. У новорожденного ребенка на этом месте находится хрящевая ткань, не отображающаяся в процессе исследования, и не позволяющая получить точные результаты.

О состоянии таза, головки бедренной кости и степени вывиха можно судить на основании 4 показателей:

• расположение головки бедра относительно наружного края суставной впадины;
• развитие и степень окостенения ядра головки бедра;
• расстояние между тазом и проксимальным концом бедренной кости;
• правильность или нарушение линии Шентона.

Ультрасонография

Этот метод исключает воздействие лучевой нагрузки на организм и позволяет дать точную оценку состояния соединительных тканей тазобедренного сустава. На полученных снимках отчетливо просматривается расположение хрящевого выступа и местонахождение костной головки. Для расшифровки результатов используют специальные таблицы.

Консервативное лечение

Схема терапии вывиха бедра обусловлена возрастом ребенка и тяжестью заболевания. Так, новорожденным противопоказано хирургическое вмешательство, поскольку риск от него достаточно высок. В этом случае актуальны консервативные методики лечения.

В период новорожденности

При установлении новорожденному диагноза «дисплазия тазобедренного сустава» к терапии прибегают немедленно: до получения результатов диагностических обследований. Как правило, в этом возрасте наблюдается предвывих, легко поддающийся коррекции. Лечение заключается в фиксировании нездоровой конечности в положении отведения от срединной линии и удерживании до тех пор, пока не появится положительная динамика.

Заданную позу обеспечивают с помощью пеленок и подушек в форме буквы «Т». В результате происходит расслабление мышц тазового пояса и бедра, что дает возможность скорректировать конечность относительно вертлужной впадины. Помимо этого в терапевтических целях применяют бандажные и корсетные приспособления, а также специальные шины.

Детей до полугода

В этом возрасте основная цель лечения заключается в поддержании правильного положения головки бедра относительно впадины тазовой кости. Терапию, как правило, проводят консервативно, прибегая к специальным шинам, бандажным конструкциям и гимнастике. В этом возрасте иммобилизация нередко приводит к мышечной контрактуре, предотвратить которую можно лечебными упражнениями. При дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных применяют широкое пеленание, выполняемое по следующей схеме:

• ребенка укладывают на спину;
• между бедрами помещают две пеленки, свернутые в валик;
• с помощью третьей пеленки конструкцию фиксируют на поясе.

Во втором полугодии жизни

Если лечебные мероприятия не принесли положительного результата: симптоматика заболевания устранена не до конца, то при достижении ребенком 6 месяцев выбирают подходящий метод терапии. При неэффективности использованных способов прибегают к хирургическому вмешательству.

Репозиция стременами Павлика или подушкой Фрейка

Подушка Фрейка предназначена для терапии новорожденных. Ортопедическая конструкция фиксирует согнутые в коленях конечности и удерживает их в разведенном положении. Такая поза обеспечивает правильное формирование суставов.

Для лечения детей в возрасте от 1,5 месяцев рекомендуются стремена Павлика. Это приспособление закрепляется на ногах и туловище младенца, в результате тазобедренные суставы отводятся в стороны, а колени принимают согнутое положение, что предупреждает смещение бедра.

Абдукционным аппаратом

В возрасте от 8 месяцев лечение стременами и подушкой уже невозможно, поскольку малыш начинает становиться на ноги. В терапевтических целях используют абдукционный аппарат, бандаж которого фиксируется вокруг тазового пояса пациента. Сзади конструкция оснащена пластинкой-основанием с двумя закрепленными шарнирами. Аппарат накладывают в любое время суток до тех пор, пока рентген не покажет, что крыша уже способна удерживать головку в суставе.

Абдукционной шиной Виленского

Эта ортопедическая конструкция представляет собой раздвижную градуированную телескопическую распорку с закрепленными на концах манжетами, в которые вставляются конечности малыша. Принцип лечения шиной состоит в постепенном растяжении приводящих мышц с одновременным сохранением движений в суставах ног. Результат таких процедур — выравнивание по центру головки бедра с последующим внедрением в суставную впадину.

Хирургическая операция

Оперативное вмешательство возможно при достижении ребенком 1 года. Обычно к этой крайней мере прибегают при поздней диагностике вывиха бедра, когда малыш уже начинает ходить.

Операция по Заградничеку

При врожденном вывихе бедра операция по Заградничеку позволяет устранить антеторсию шейки бедра и обеспечить свободный доступ к впадине, чтобы при необходимости выполнить ее углубление.

Деротационная остеотомия с навесом по Заградничеку

Операцию проводят детям от 3 лет до 14 лет, в том случае, если антеторсия превышает 45 °.

Внимание!

В ходе хирургического вмешательства трубчатую кость, расположенную в проксимальном отделе, намеренно подвергают перелому, чтобы придать ей нужную форму.

Подобная методика позволяет устранить деформацию тазобедренного сочленения. После выполненного по заданному направлению пересечения прооперированные участки скрепляют специальными приспособлениями, предварительно убедившись, что головка находится точно в центре сустава. Фиксирующие винты вынимают через 6 месяцев после операции.

Про синдром коротких мышц

После устранения в поперечно-полосатой мускулатуре спастических явлений у малышей старше 1 года наблюдается «синдром коротких мышц». Несмотря на ликвидацию спазма, сгибательная мускулатура остается укороченной и не развитой на тех участках, где она долгий период находилась в спазмированном состоянии.

Бедра, согнутые в тазобедренных суставах под углом 90 °, отводятся свободно до определенного момента. Затем по их внутренней поверхности начинают проступать укороченные приводящие мышцы, препятствующие дальнейшему отведению нижних конечностей.

Что необходимо делать родителям

Чтобы лечение прошло успешно, родителям важно регулярно выполнять несколько процедур:

1. Развивающий массаж суставов, способный устранить даже неполноценность соединительной ткани.
2. Использование слингов до достижения малышом 2,5 месяцев. Нахождение в позе кенгуру способствует нормальному развитию тазобедренных суставов.
3. Стимулирование ребенка к ползанию на четвереньках, значительно укрепляющему таз. Такое движение укрепляет мышечные ткани, а также побуждает к развитию всего организма и формированию суставов опорно-двигательного аппарата. С этой целью рекомендуется сделать специальный трек.

Важно!

Строгое соблюдение рекомендаций специалиста позволит устранить патологию и снять поставленный диагноз уже к 1-2 годам.

Врожденный вывих бедра (ВВБ) — это анатомическая патология тазобедренного сустава, при которой отсутствует максимально полное вхождение головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости. ВВБ встречается достаточно часто: 1 случай на 7000 новорождённых для мальчиков и 5/7000 для девочек. Врождённый вывих сразу двух бёдер (двусторонний вывих) встречается вдвое реже одностороннего.

Несвоевременное выявление и позднее начало лечения ВВБ грозит хромотой и инвалидизацией ребёнка, зачастую неустранимой. В этой связи критически важным является обнаружение ВВБ на первом году жизни ребёнка (идеально — в первые 3-4 месяца), для чего родителям нужно иметь ясное представление, почему может возникнуть и какими внешними признаками проявляется данная патология.

Кратко об анатомии тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путём вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение сразу во многих направлениях, включая и возможность кругового вращения.

В человеческом теле главная функция тазобедренного сустава — это обеспечение такой двигательной активности, как ходьба, бег, прыжки и прочее. При врождённой неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Причины врожденного вывиха бедра

Основной и, по сути, единственной причиной врождённого вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) — врождённая неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Важно понимать, что понятийно дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина являются почти синонимами, потому что ДТС всегда ведёт к ВВБ той или иной степени, а ВВБ не наступает без ДТС.

Различают следующие формы дисплазии тазобедренного сустава:

1. У суставной впадины слишком покатые края или слишком маленькая глубина, из-за чего головка бедренной кости не фиксируется в надлежащей степени.
2. Нарушена геометрии сустава в горизонтальной плоскости, что делает невозможным его правильную работу, поскольку ось движений головки бедренной кости не совпадает с осью вертлужной впадины.
3. Суставная капсула, обеспечивающая стабилизацию сустава, не выполняет свою стабилизирующую функцию.

Каждая из перечисленных форм ДТС приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с возлагаемыми на него нагрузками, что приводит или к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины, или к развитию коксартроза (артроз тазобедренного сустава) с медленным разрушением сустава из-за неравномерности нагрузки.

Признаки ВВБ у младенца

Несвоевременное обнаружение признаков ВВБ чревато постепенным разобщением сочленяющихся поверхностей сустава, что неотвратимо происходит по мере роста ребёнка в отсутствие адекватной терапии. Ситуация осложняется тем, что выявить эти признаки до проявления ребёнком двигательной активности (попытки сидеть, вставать или ходить) достаточно сложно, а лечение патологии с момента самостоятельной двигательной активности малыша уже далеко не так результативно из-за травматизации тканей сустава при вывихе.

Именно поэтому так важно не пропустить мимо внимания те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врождённого вывиха бедра:

1. Асимметрия кожных складок. При укладывании ребёнка на живот наблюдается асимметрия расположения подколенных, паховых и/или ягодичных складок.
2. Укорочение ноги. При укладывании ребёнка на спину с выпрямленными ножками заметно, что одна нога короче другой.
3. Ограничение отведения ноги. При попытке отвести ногу ребёнка в сторону (во время купания или переодевания) ощущается заметное «сопротивление», в то время как другая нога (при одностороннем ВВБ) отводится свободно.
4. Наружная ротация ноги. Стопа ребёнка повёрнута наружу, что особенно заметно во время сна.
5. Симптом «щелчка». Более специфический признак, когда при попытках согнуть бёдра к животику ребёнка из тазобедренной области слышится характерный щелчок.

При наличии любого из перечисленных симптомов ребёнка нужно незамедлительно показать врачу, чтобы как можно скорее приступить к лечению.

Виды (стадии) врождённого вывиха бедра

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы (или стадии, если патология развивается постепенно), которую приобрёл ВВБ. Всего различают три степени врождённого вывиха бедра:

1. Предвывих. Головка бедренной кости занимает правильное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.
2. Подвывих. Головка бедренной кости всё ещё пребывает в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.
3. Вывих. Головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Способы лечения

Клинический диагноз ставится на основании результатов УЗИ, рентгенографии, МРТ и/или артрографии тазобедренного сустава. Исходя из сложности патологии назначается консервативное или хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Основная задача консервативной терапии при ВВБ заключается в правильном сопоставлении и фиксации головки бедренной кости и вертлужной впадины, чтобы обеспечить таким образом правильное формирование сустава в дальнейшем. Для достижения этой цели применяются специальные бедренные ортопедические ортезы. В частности, на ранних стадиях ДТС применяется шина «Перинка Фрейка», иногда называемая подушкой Фрейка.

Перинка Фрейка — это специальное ортопедическое приспособление, напоминающее подушку, которая размещается и закрепляется между ног ребёнка, что позволяет зафиксировать бёдра в отведённом положении под требуемым углом (90⁰ и выше). Ношение перинки Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава при подтверждённой дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.

Размеры перинки Фрейка подбираются лечащим врачом индивидуально исходя из возраста и телосложения ребёнка. Длительность ношения шины тоже устанавливается лечащим врачом, но в основном ребёнка оставляют в перинке Фрейка на протяжении всего дня за исключением периода выполнения гигиенических, гимнастических или физиотерапевтических процедур.

Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну: специальных устройств, которые не позволяют ребёнку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы тоже носят при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Важно понимать, что оптимальный возраст для начала консервативного лечения ДТС — это первые дни жизни ребёнка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, а потому ребёнку рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при ДТС назначается детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра.

Основные усилия при этом направляются на устранение первопричины проблемы, то есть дисплазии тазобедренного сустава: углубление вертлужной впадины и/или коррекция проксимального отдела бедренной кости (головки, шейки, малого и большого вертелов). В послеоперационный период ребёнку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Вправление вывиха

В отдельных случаях решить проблему ВВБ помогает закрытое вправление вывиха с последующим длительным (не менее 6 месяцев) ношением отводящих ортезов. Этот метод наиболее результативен при возрасте ребёнка до 24 месяцев. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5-ти лет его применение становится даже противопоказано.

6 основных вопросов о врождённом вывихе бедра

1. Почему возникает дисплазия тазобедренного сустава?

Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают ещё в период внутриутробного развития ребёнка, однако точные причины появления ДТС современной медицине пока не известны. Считается, что на вероятность развития ДТС влияют такие факторы, как наследственность, инфекционные болезни в период беременности, неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки беременной женщины (наркомания и алкоголизм), а также тазовое предлежание плода.

2. Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава ведёт к врождённому вывиху бедра?

Всегда, но иногда более заметная симптоматика патологии проявляется только в возрасте, когда ребёнок начинает самостоятельно вставать, ходить и пр.

3. Могут ли вылечить врождённый вывих бедра мануальные терапевты?

Нет, не могут. Нужно понимать, что ВВБ — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава. Опытный мануальный терапевт может в некоторых случаях вправить сустав на место, но это не отменяет последующей необходимости ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения первопричины (ДТС) проблема будет обнаруживаться снова и снова.

4. Не лучше ли сразу оперировать дисплазию тазобедренного сустава?

Хирургическое вмешательство в формирующийся сустав не принесёт никакого положительного результата, а потому ДТС у ребёнка всегда стараются устранить ношением отводящих ортезов, применяемых как часть комплексного лечения патологии.

5. Как своевременно обнаружить врождённый вывих бедра?

Диагностика вывиха бедра считается уже запоздалой. Оптимальный вариант — это выявление ДТС до наступления подвывиха или вывиха. Чтобы своевременно обнаружить ДТС, ребёнок должен быть осмотрен ортопедом в первые дни после рождения, причём с обязательным проведением УЗИ тазобедренных суставов, а потом ещё раз осмотрен аналогичным образом на 3-м месяце жизни или раньше при наличии подозрения на ВВБ.

6. Можно ли выявить дисплазию тазобедренного сустава на внутриутробной стадии?

К сожалению, пренатальная диагностика пока не располагает достаточным инструментарием, чтобы уверенно обнаруживать ДТС на внутриутробной стадии, а потому проверять ребёнка на наличие таких отклонений нужно сразу после рождения.

Клинические прогнозы

Ключевым фактором для формирования благоприятного прогноза является ранняя диагностика ДТС. При своевременно начатом лечении удаётся полностью устранить ВВБ или даже предупредить его развитие, если ДТС была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребёнка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

В случае запоздалого обращения речь нередко уже идёт только об устранении болевого синдрома и восстановлении опороспособности ноги. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать обе названные проблемы, но проведение такой операции возможно лишь для взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Консультант интернет-магазина netran.ru

Володьков Алексей Викторович

Литература:

1. Baas, «Geschichte d. Medicin».
2. Baas, «Geschichte d. Medicin».
3. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
4. https://LfkPlus.ru/vse-o-travmax/vyvix-tazobedrennogo-sustava-u-novorozhdennyx.html.
5. https://www.netran.ru/articles/poleznaja-informacija/ortezi-i-bandagi-kak-vibrat/vrozhdennyy-vyvikh-bedra-/.
6. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
7. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.