Ортопедическая стоматология

Особенности функционирования сустава у больных, страдающих привычными вывихами, выявляются при осмотре, пальпации и выслушивании. Для привычных вывихов нижней челюсти характерны значительные экскурсии головок при открывании рта. Они хорошо определяются при пальпации. Головки нижней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный аппарат, вызывая тем самым сильные болевые ощущения в суставе и нарушение его функции.

При выслушивании выявляются щелкающие звуки, возникновение которых связано главным образом с ослаблением связи диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением их во время функционирования нижней челюсти. Механизм их

Рис. 184. Механизм возникновения щелканья в суставе при ослаблении связи диска с головкой нижней челюсти.

а т- головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б — синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в — диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.

возникновения при открывании и закрывании рта заключается в следующем. При открывании рта головка нижней челюсти с диском начинают совершать путь кпереди (рис. 184). В какой-то момент на этом пути синхронное движение головки и диска нарушается: диск отстает от головки и прижимается к суставному бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щелканье при открывании рта). При обратном движении нижней челюсти вновь может возникнуть щелканье в момент преодоления переднего полюса (переднеполюсное щелканье при закрынии рта).

Если диск останется на месте или не будет смещаться вместе с головкой (движение головки и диска будет асинхронным), то при дальнейшем движении назад головка перейдет через задний полюс диска, при этом появится щелкающий звук (заднеполюсное щелканье при закрывании). Далее при открывании рта (в самом начале) возникает щелканье в момент преодоления заднего полюса и в конце открывания при преодолении переднего полюса.

Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от вывиха суставного диска. В основе патогенеза вывиха внутрисуставного диска лежат либо глубокие структурные нарушения, ослабляющие связь диска с головкой нижней челюсти, либо нервномышечные нарушения, в первую очередь спазмы латеральной крыловидной мышцы; либо сочетание указанных факторов.

Вывихи диска, обусловленные потерей прочной связи его с головкой нижней челюсти, могут возникнуть при любых движениях нижней челюсти. Смещения дисков вызывают боли и ограничение движения в суставе, связанные с ущемлением его компонентов. Смещенный кпереди диск может блокировать движение нижней челюсти (рис. 185).

Рис. 185. Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе при вывихе диска.

а — головка нижней челюсти в положении центрального соотношения челюстей; б — передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения головки нижней челюсти; в — возникновение щелканья в момент преодоления заднего полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед.

Вывихи диска, обусловленные спазмом латеральной крыловидной мышцы, сопровождаются болью. Возникновение болей при переднемедиальных дислокациях диска объясняется чрезмерным растяжением и разрывом заднего мыщелкового сращения. Кроме того, головка нижней челюсти при закрывании рта опережает поступательное движение диска кзади и попадает в нейрососудистую зону «задисковой подушки», вызывая ее компрессию и боли артрогенного происхождения.

При движениях нижней челюсти возникают щелкающие звуки. Механизм возникновения щелканья в суставе при вывихе диска объясняется следующим образом. При спастическом сокращении латеральной крыловидной мышцы диск и головка смещаются кпереди, диск остается в этом положении до тех пор, пока не произойдет расслабления мышцы. Если в этот момент в результате сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головка возвращается в исходное положение, то она, перескакивая через задний полюс, издает щелкающий звук. Звук может возникнуть и при открывании, поскольку головка должна преодолеть задний полюс диска.

Дифференциально-диагностическим признаком служит болезненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы. Дополнительную информацию можно получить при электромиографии. Появление биоэлектрической активности в покое в жевательных или мимических мышцах, асимметричность активности одноименных мышц свидетельствуют о мышечном механизме вывиха диска.

Вывихи диска при обзорной рентгенографии не вьювляются, их трудно установить и с помощью томографии сустава; трудоемка, сложна и небезопасна артрография.

Наиболее ценной для этих целей оказалась компьютерная томография ВНЧС, которая позволяет легко дифференцировать различные ткани сустава, выявлять состояние и положение диска. При вывихе диска вьювляются его переднее смещение, иногда разрыв его задних прикреплений, перфорация диска. Сместившийся кпереди от головки диск блокирует движения нижней челюсти.

Вывих нижней челюсти — патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих нижней челюсти сопровождается невнятностью речи, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе — невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженным болевым синдромом, смещением подбородка и изменением конфигурации лица. Диагноз вывиха нижней челюсти подтверждается данными рентгенографии или томографии височно-нижнечелюстного сустава. Лечебная помощь заключается во вправлении вывиха консервативным или хирургическим способом с последующей иммобилизацией нижней челюсти.

Общие сведения

Вывих нижней челюсти — стойкое нарушение анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сочленения, сопровождающееся развитием характерного патологического симптомокомплекса. Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5 % от общего количества вывихов, встречающихся в травматологии. В большей степени возникновению вывиха нижней челюсти подвержены женщины среднего и пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомии ВНЧС (небольшой глубиной нижнечелюстной ямки височной кости, меньшим размером суставного бугорка, относительной слабостью поддерживающего сустав связочного аппарата). Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимается ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.

Вывих нижней челюсти

Причины вывиха нижней челюсти

Чаще всего механизм вывиха нижней челюсти связан с резкими движениями самой челюсти либо грубым внешним воздействием на нее. Самопроизвольный вывих нижней челюсти может быть вызван чрезмерным открыванием рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения, смеха и пр. В некоторых случаях вывих нижней челюсти случается при проведении разного рода медицинских манипуляций — удаления зубов, снятия слепков с зубов, зондирования желудка, бронхоскопии, гастроскопии, интубации трахеи и т. п. Причиной вывиха нижней челюсти могут стать различные вредные привычки: например, привычка открывать зубами бутылки, грызть орехи или вскрывать различные упаковки.

Кроме этого, острый травматический вывих может произойти в результате форсированного насильственного движения в суставе: прямого удара в нижнюю челюсть, падения на подбородок и пр.

Патологические и привычные вывихи нижней челюсти обычно возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями (подагрой, ревматизмом, ревматоидным полиартритом, эпилепсией, хроническим артритом и деформирующим артрозом ВНЧС, опухолями и остеомиелитом челюстей и пр.); при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточных сроках иммобилизации нижней челюсти. Для их возникновения требуется незначительное внешнее воздействие; иногда такие вывихи возникают без видимых причин в результате постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти обусловлен аномалиями развития ВНЧС.

Факторами, предрасполагающими к возникновению вывиха нижней челюсти, служат ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки и снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полная адентия, пожилой возраст пациентов.

Классификация вывихов нижней челюсти

Прежде всего, следует различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти: в первом случае соприкосновение суставных поверхностей нарушается полностью и суставная головка располагается вне пределов нижнечелюстной ямки височной кости; во втором (при подвывихе) — контакт суставных поверхностей частично сохранен. При сочетании вывиха нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка говорят о переломовывихе.

В зависимости от времени и причин возникновения различают врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти; последние могут быть травматическими, патологическими и привычными по происхождению. С учетом направления смещения головки нижней челюсти вывихи подразделяются на передние и задние. По симметричности поражения выделяют односторонние и двусторонние вывихи нижней челюсти.

Вывих нижней челюсти, с момента возникновения которого прошло не более 5-10 дней, считается острым; от 1,5 недель и дольше — хроническим (застарелым). Если вывих нижней челюсти не сопровождается повреждением кожных покровов, он расценивается как простой; в случае разрыва сосудов, сухожилий, мягких тканей, кожных покровов, вывих считается осложненным. Наиболее часто в клинической практике встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.

Симптомы вывихов нижней челюсти

При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.

Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.

В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед. Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.

При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.

Диагностика вывихов нижней челюсти

Для распознавания вывиха нижней челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра и пальпаторного обследования. Вместе с тем, уточняющая и дифференциальная диагностика невозможны без рентгенографии ВНЧС, а в сложных случаях — без КЛКТ или КТ височно-нижнечелюстного сустава. При переднем вывихе нижней челюсти на боковых рентгенограммах определяется свободная суставная впадина, смещение головки челюсти кпереди от суставного бугорка; при заднем вывихе — суставная головка, сместившись кзади, занимает положение под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.

Полученные клинико-рентгенологические данные позволяют дифференцировать вывих нижней челюсти от перелома мыщелкового отростка.

Лечение вывиха нижней челюсти

Первая помощь заключается в вправлении вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для вправления переднего вывиха нижней челюсти используются методы Гиппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуни, Попеску (при застарелых вывихах). Классическим способом вправления двустороннего вывиха нижней челюсти служит метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов стоматолога или травматолога/хирурга. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей.

При вправлении заднего вывиха после смещения нижней челюсти вниз ее перемещают кпереди. В целях исключения рецидива вывиха нижней челюсти и ограничения движения в ВНЧС после процедуры вправления необходимо произвести иммобилизацию челюсти с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) и на 2-3 недели (при заднем вывихе). До выздоровления больному рекомендуется отказаться от приема твердой пищи и соблюдать щадящую диету. В случае невозможности вправления вывиха нижней челюсти консервативными способами прибегают к оперативному методу. При застарелых вывихах нижней челюсти может потребоваться выполнение резекции суставных головок нижней челюсти с последующей механотерапией.

Привычные вывихи нижней челюсти пациенты нередко приноравливаются вправлять самостоятельно. Дальнейшее лечение должно включать терапию основного заболевания, ношение в течение 2-3 мес. лечебных ортопедических аппаратов и шин, ограничивающих подвижность в суставе (аппарата Петросова, аппарата Бургонской-Ходоровича, шины Ядровой). По показаниям необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов, протезирования отсутствующих зубов, блокад жевательных мышц, массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии (электрофореза лекарственных веществ, гальванизации).

Хирургическое лечение привычного вывиха нижней челюсти может быть направлено на укрепление связок, углубление суставной впадины, увеличение высоты суставного бугорка, репозицию и фиксацию внутрисуставного диска.

Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти

При своевременном вправлении острых вывихов нижней челюсти и соблюдении сроков иммобилизации исход благоприятный; рецидивы маловероятны. При сопутствующих заболеваниях и ранней нагрузке на челюсть возможно развитие привычных вывихов, тугоподвижности в суставе.

Профилактика вывиха в ВНЧС заключается в контроле амплитуды открывания рта во время еды, пения, чистки зубов, проведения медицинских вмешательств; устранении предрасполагающих факторов, предупреждении травм нижней челюсти. После вправления вывиха или операции на ВНЧС необходимо соблюдение рекомендованного режима и полноценная реабилитация.

ГЛАВА IX ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

При максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Выдвижению головки на вершину суставного бугорка и далее кпереди препятствует достаточно выраженная его высота и связочный аппарат, а также прекращение сокращения мышц.

При чрезмерном опускании нижней челюсти, в определенных условиях, возможно перемещение ее головки кпереди — за пределы суставного бугорка: на его передний скат. Таким образом, возникает вывих нижней челюсти. Возможно смещение головки кзади по направлению к сосцевидному отростку.

Классификация. Вывихи нижней челюсти подразделяют (рис. 34) в зависимости от направления смещения головки на:

— передние и задние,

— односторонние и двусторонние,

— острые и хронические (привычные, застарелые).

Возможно сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, когда она смещается внутрь или наружу.

Чаще наблюдаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких часов до 5-10 дней, его трактуют как острый, спустя несколько недель и более — как привычный.

Рис. 34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: а — передний, б — задний, в — суставная ямка.

Передний вывих нижней челюсти. Предрасполагающими моментами вывиха могут быть:

— снижение эластичности связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава,

— снижение высоты суставного бугорка,

— изменения в суставном диске, отражающиеся на его размере и форме.

Непосредственной причиной вывиха является чрезмерное открывание рта, что возможно при удалении зубов, снятии оттисков с зубов, зондировании желудка, интубации трахеи, при бронхоскопии, зевоте, крике, смехе, пении, откусывании от большого куска пищи, вследствие удара по подбородку при открытом рте пострадавшего.

1. Клиническая картина переднего вывиха.

Осмотр больных с двусторонним вывихом позволяет установить, что они не могут внятно говорить, их речь затруднена. С трудом удается установить, что пациентов беспокоит сильная боль в верхнем отделе околоушных областей, они не могут закрыть рот и пережевывать пищу, их беспокоит слюнотечение изо рта. При этом больные объясняются с врачом преимущественно жестами.

Конфигурация лица изменена за счет удлинения его нижней трети, так как рот у больного открыт и подбородок смещен кпереди. Губы не смыкаются. Изо рта выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо контурируют в виде валиков. Щеки уплощены. Впереди козелка ушных раковин слева и справа видно западение тканей, а под скуловыми дугами — округлой формы выпячивание. Пальпаторно соответственно этим участкам определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти. Пропальпировать их через наружные слуховые проходы не удается.

Попытки закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок снизу вверх безуспешны. Нижняя челюсть при этом совершает пружинистые движения незначительной амплитуды, которые могут сопровождаться болевым ощущением. Возможно незначительное смещение нижней челюсти вниз.

Задний край ветви нижней челюсти имеет косое направление. Угол ее смещен к сосцевидному отростку.

В полости рта при пальпации хорошо определяются сместившиеся кпереди венечные отростки нижней челюсти. Прикус открытый, контактируют лишь последние коренные зубы.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставов, выполненной в боковой проекции, определяется головка нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка височной кости или кпереди от него. Суставная впадина свободна. Более информативно эта картина представлена на томограмме височно-нижнечелюстного сустава, выполненной в боковой проекции.

Двусторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом мыщелковых отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней челюсти смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна как вверх, так и вниз. Смыкание зубов (закрывание рта) возможно. Головка нижней челюсти пальпаторно определяется через наружный слуховой проход. Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженной болью впереди козелка уха с двух сторон. На рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях видна щель перелома или в области основания, или в области шейки мыщелковых отростков.

При одностороннем вывихе жалобы больных практически не отличаются от таковых при двустороннем вывихе. Конфигурация лица изменена из-за смещения подбородка в здоровую сторону. Рот у больного полуоткрыт и как бы «перекошен». Губы смыкаются с трудом. Возможны незначительные движения нижней челюсти за счет ограниченного

движения головки в здоровом суставе. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Остальные клинические признаки, выявляемые при наружном обследовании, аналогичны приведенным выше, но определяются только с одной стороны.

Односторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с односторонним переломом мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Движение нижней челюсти сохранено, амплитуда его достаточная. Зубы на стороне перелома контактируют.

2. Лечение больных с передним вывихом нижней челюсти.

1. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже, при этом затылок пациента должен иметь прочную опору. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу (рис. 35). Вправляемые головки нижней челюсти должны проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. С этой целью врач большими пальцами производит давление на нижние моляры с обеих сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки нижней челюсти не опустятся ниже ската суставных бугорков. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое нажатие на моляры может привести к рефлекторному сокращению жевательных мышц задней группы и появлению выраженной боли. Недооценка данного положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Далее подбородочный отдел челюсти следует переместить немного вверх и одновременно сместить нижнюю челюсть назад во впадину по заднему скату суставного бугорка. Последняя манипуляция обычно сопровождается энергичным смыканием зубов и характерным щелкающим звуком. Во

Рис. 35. Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (метод Гиппократа).

время данного этапа пальцы врача могут быть травмированы зубами больного, поэтому предварительно их необходимо обернуть марлевыми салфетками или полотенцем. К тому же данная манипуляция предотвращает травмирование пальцев при их давлении на бугорки моляров во время смещения нижней челюсти вниз.

После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3 -5 дней, рекомендовать ограничение движения нижней челюстью, прием мягкой, полужидкой пищи и не открывать широко рот в течение 7 — 10 суток.

При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.

Следует отметить, что вправление вывиха нижней челюсти целесообразно проводить после блокады двигательных веточек III ветви тройничного нерва, которые иннервируют жевательную мускулатуру. С этой целью рекомендуется проведение анестезии по Берше или Егорову одновременно с двух сторон. Если, несмотря на это, не удается ослабить рефлекторное сокращение мышц и низвести головки нижней челюсти ниже вершины суставного бугорка, показано кратковременное проведение общего обезболивания.

2. Метод П.В. Ходоровича. Автор предложил фиксировать большие пальца врача на косых линиях нижней челюсти на уровне больших коренных зубов так, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, упираясь в передние края ветви нижней челюсти. В дальнейшем техника вправления нижней челюсти не отличается от таковой по методу Гиппократа.

При этом методе исключается опасность травмы пальцев врача зубами больного в момент смещения головки нижней челюсти в суставную впадину.

3. Метод Г.Л. Блехмана. Отличие метода заключается в том, что перемещение нижней челюсти вниз и кзади осуществляется путем надавливания указательными пальцами врача на венечные отростки вниз и кзади. По мнению автора, возникающее при этом умеренное болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное положение.

4. Метод Ю.Д. Гершуни. Для вправления вывиха давление на нижнюю челюсть большими пальцами врача производится снаружи через ткани щеки на верхушки венечных отростков по направлению кзади и вниз.

5. Метод В. Попеску. Застарелый передний вывих нижней челюсти со сроком более 4-5 недель не всегда удается устранить приведенными выше методами из-за образования рубцов вокруг суставной головки, длительное время находящейся в неправильном положении. В этом случае используется метод В. Попеску. Больного укладывают на спину. При максимально открытом рте между большими коренными зубами вводят тугие марлевые валики диаметром 1,5 — 2 см. Под местным или общим обезболиванием производят давление на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Далее давят на подбородок по направлению кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель.

6. Оперативный метод вправления вывиха нижней челюсти. Его производят, если консервативные методы не принесли результата. Операцию проводят под местным проводниковым или общим обезболиванием. По нижнему краю скуловой дуги делают разрез длиной 2 — 2,5 см и выделяют из разреза вырезку нижней челюсти. Однозубый крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и рукой надавливают на подбородок кзади.

При этом головка нижней челюсти смещается вниз и назад, устанавливаясь в правильное положение в суставной впадине. Если этому препятствует деформированный суставной диск — его удаляют. Рану ушивают наглухо. Если имеются грубые рубцы вокруг сустава и в его полости, показаны реконструктивные оперативные вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе.

3. Привычный передний вывих.

Привычные вывихи возникают с различной частотой, и нередко больные сами вправляют их.

Причины привычного переднего вывиха обусловлены:

— полной потерей зубов у пожилых людей,

— значительным снижением высоты суставного бугорка,

— уплощением суставной головки,

— значительным растяжением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. Эти особенности приводят к привычному вывиху нижней челюсти в случае чрезмерного открывании рта во время зевания, приема пищи, лечения зубов, интубации, гастроскопии и др.

Предрасполагающими моментами привычного вывиха являются такие сопутствующие заболевания как: ревматизм, подагра, эпилепсия, полиартрит.

4. Лечение привычных вывихов нижней челюсти.

I. Консервативные методы лечения. Они предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава, а также укрепление его капсулы и связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата. Создает более благоприятные условия для внутрисуставного диска.

1. Аппарата Петросова. Он ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Аппарат состоит из двух коронок на верхние и двух — на нижние зубы. На них фиксируется шарнир — ограничитель, который индивидуально ограничивает открывание рта.

2. Аппарат Бургонской и Ходоровича. Состоит из двух коронок, фиксированных на молярах и премолярах верхней и двух коронок — нижней челюстей. К коронкам под углом 45 градусов к жевательной поверхности припаяны отрезки инъекционной иглы длиной 3 мм и внутренним диаметром 0,6 -0,7 мм.

Через просвет трубок проводят полиамидную нить соответствующей толщины и завязываю ее, тем самым ограничивая амплитуду открывания рта. Длину нити можно менять, уменьшая или увеличивая амплитуду движения нижней челюсти.

3. Шина Ядровой. Она изготавливается на верхнюю челюсть. Имеет пилот, упирающийся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, с помощью которого ограничивается открывание рта.

II. Хирургические методы лечения. Они направлены на уменьшение размеров суставной капсулы, укрепление связочного аппарата, увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной ямки, изменение положения или удаление внутрисуставного диска.

1. Метод Lindemann. Высоту суставного бугорка увеличивают за счет его расщепления и низведения вниз на передней ножке.

2. Метод В.А. Сукачева. Расщепляется суставной бугорок и в ращеп водится кусочек тефлона, который фиксируется металлическим швом.

3. Метод АА. Кьяндского. Впереди суставной впадины создается костная шпора с помощью введения хряща в костно-поднадкостничный лоскут.

4. Метод Конецки. Суставная впадина углубляется за счет перемещения внутрисуставного диска из горизонтального положения в вертикальное и располагая его кпереди от суставной впадины.

5. Метод А.Э. Рауэра. Проводится свободная поднадкостничная пересадка кусочка реберного хряща размером 0,5 х 1 см.

6. Метод М.Г. Панина-Е.А Иткинсона. Для ограничения движения нижней челюсти и предупреждения переднего вывиха в костную ткань вершины суставного бугорка завинчивается ограничительный винт из тантала на глубину 1см.

Некоторые методы предполагают иссечение части капсулы или ее укрепление полоской фасции.

5. Задний вывих нижней челюсти.

Задний вывих нижней челюсти возникает в момент удара по подбородку спереди — назад в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с применением значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись назад, устанавливается между суставной впадиной и сосцевидным отростком под нижней стенкой костной части слухового прохода. Часто капсула сустава разрывается, возможно повреждение передней костной стенки наружного слухового прохода.

Клиническая картина. Больные жалуются на резкие боли в околоушных областях, ограничение открывания рта. Больной чаще всего занимает вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются слизистой оболочки твердого неба в его переднем отделе. Нижние коренные зубы не контактируют с зубами — антагонистами. Корень языка смещается несколько кзади. Вследствие этого дыхание, глотание и речь затруднены. Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.

6. Лечение заднего вывиха нижней челюсти.

Для вправления заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными — перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем необходима иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2 -3 недель, а также прием мягкой и протертой пищи.

Литература:

1. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
2. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
3. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
4. https://dentaltechnic.info/index.php/obshie-voprosy/ortopedicheskayastomatologiya/708-diagnoz_i_differencial_nyj_diagnoz__vyvihov_nizhnej_chelyusti.
5. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/jaw-dislocation.
6. https://vmede.org/sait/?id=Travmatologiya_4lx_afan_2010&menu=Travmatologiya_4lx_afan_2010&page=10.
7. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
8. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
9. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).