Пересадка кожи после ожога

Каждый из нас хотя бы раз в жизни страдал от ожога кожи. В большинстве случаев это было безопасно, и травма не оставила никаких следов. Но что делать, если зона травмы очень большая, а кожа деформирована. В таких случаях следует провести кожный трансплантат после ожога, чтобы устранить или скрыть видимые дефекты.

Показания к пересадке кожи после ожога

Основные показания к трансплантации — сильные ожоги, поражающие глубокие слои дермы. Ожоги кожи делятся на 4 степени:

• Первая степень — поражается поверхность кожных покровов, пострадавший ощущает небольшую боль, появляется покраснение. Такие травмы лечатся в домашних условиях медикаментами;
• 2 степень — ожог проник в верхние слои эпидермиса, ощущается жжение, могут появиться волдыри. Лечение проводится лечебными повязками, госпитализация не требуется;
• III степень (А и В) — сильная боль, поражаются глубокие подкожные слои, происходит некроз тканей. Для степени A операция показана только для скрытия шрамов на лице и шее. Степень B охватывает все тело, так как поражается подкожно-жировая клетчатка;
• 4 степень — тяжелые ожоговые травмы, приводящие к обугливанию кожи, мышечной ткани, а иногда и костей. Кожный трансплантат необходим в качестве реанимационной меры, чтобы сохранить жизнь жертве.

Ожоги третьей степени

Трансплантация

Показание к пересадке кожи появляется тогда, когда верхние слои эпидермиса полностью отмирают и естественное заживление невозможно. Пересадка в этом случае позволяет защитить открытые раны от проникновения инфекции и дальнейших осложнений. Современные методы таких операций позволяют не только восстановить поврежденную дерму, но и придать ей первозданный вид, без видимых рубцов. Показания к пересадке кожи включают:

• ожоги средней и тяжелой степени;
• образование трофических язв на месте ожога;
• дефекты кожи на видном месте;
• рубцы после заживления;
• сгорела большая территория.

Особенно важно как можно скорее прибегнуть к пересадке, если у ребенка наблюдаются ожоговые изменения. Неправильное сцепление кожи может привести к скрученным сухожилиям и мышцам, что может привести к скелетным порокам развития и проблемам, связанным с развитием опорно-двигательного аппарата.

Если ожог обширный и глубокий, то хирургическое вмешательство проводят только после полного очищения раны и появления грануляционной ткани. Обычно это происходит через 3 недели после травмы. Эта операция по пересадке кожи после ожога называется вторичной пластикой.

Ожог стопы четвертой степени

Классификация трансплантатов для пересадки

Для трансплантации кожи предпочтительно забирать материал у самого пациента (аутотрансплантат). Если это невозможно, используют живого или умершего донора (аллотрансплантат). Иногда врачи используют кожу животных, особенно свиней. В развитых клиниках практикуется выращивание синтетической кожи — эксплантата.

В зависимости от глубины поражения материал для трансплантации делится на три типа:

• тонкие — до 3 мм. Биоматериал состоит из верхнего и дополнительного слоев кожи и имеет небольшое количество эластичных волокон;
• средний — 3-7 мм. Он состоит из сетчатого слоя, богатого эластичными волокнами;
• толщина — до 1,1 см. Он покрывает все слои дермы.

Выбор материала зависит от места ожога, его размера и индивидуальных особенностей тела.

Места взятия трансплантата

Материал для дальнейшей трансплантации на раневую поверхность берут из следующих участков:

• желудок;
• внутренняя часть бедра;
• руки;
• боковые поверхности грудины;
• назад;
• ягодицы.

Выбор места зависит от толщины трансплантата, но наиболее распространенными являются ягодицы или спина, так как в будущем эти места можно прикрыть одеждой.

Как и любая хирургическая процедура, пересадка кожи требует некоторой подготовки. Пациенту назначается ряд мероприятий, включающих сдачу анализов, диагностику, в том числе дифференциальную диагностику,визуальный осмотр и подготовка к анестезии.

Помимо диагностики пациенту проводится механическая очистка раны от некротизированных и поврежденных тканей. Необходимо удалить весь эпителий, который не подлежит ремонту, иначе «вторая» кожа не приживется.

За несколько дней до пересадки организм подготовлен к улучшению своих функций:

• обработка раны местными антисептиками;
• При наличии инфекции используются повязки с антисептическими и пенициллиновыми мазями, борной кислотой. Их отменяют за 3 дня до процедуры;
• переливание крови или плазмы;
• прием витаминов для поддержания общего состояния здоровья.

Непосредственно перед процедурой нельзя есть и пить, кишечник должен быть пустым.

Операция по пересадке кожи

Техника и особенности проведения процедуры

Процесс трансплантации состоит из двух этапов: сбора биологического материала и самой операции. Если кожа пересажена от внешнего донора, первый этап исключен.

Взятие биоматериала

Больного вводят в сон под наркозом. Отбор материала начинается с определения необходимой формы и размера кожного лоскута, чтобы закрыть ожоговую рану. Для этого врач накладывает на рану целлофановую пленку и очерчивает ее контуры.

Кожу на месте среза необходимо подготовить. Для этого участок следует промыть мыльным раствором и несколько раз медицинским спиртом. Затем шаблон накладывается на кожу и скальпелем вырезается необходимый лоскут. Полученный образец покрывается дерматиновым клеем и помещается в специальный барабан, где кожа истончается до необходимой толщины. Если площадь разреза большая, применяется специальный инструмент — дерматом. С его помощью можно сразу измерить необходимую толщину дермы. На рану накладывают кровоостанавливающие и антисептические препараты и накладывают асептическую повязку. Донорские раны, как правило, неглубокие и заживают быстро и без осложнений.

Операция по пересадки кожи после ожога

На поверхность раны наносится антисептик или физиологический раствор. В некоторых случаях может потребоваться выровнять дно раны, удалить отмершие ткани и иссечь затвердевшие рубцы по краям раны. Лоскут кожи, полученный в процессе разрезания, переносят на салфетку и прикладывают к месту ожога. Марлю осторожно прижимают к трансплантату, чтобы зафиксировать его на участке раны. С помощью капроновых швов края сшиваются, рана перевязывается и закрывается стерильной повязкой. Первая повязка делается через 5-7 дней после процедуры, в зависимости от площади пересаженной кожи.

Если кожный трансплантат требуется на небольшом участке, донорский трансплантат собирается целиком. В случае трансплантата большой площади кожа переносится по частям или трансплантат накладывается с помощью микро-разрезов, которые можно растянуть до желаемого размера.

Консервированная кожа трупа используется, если аутотрансплантаты недоступны или если требуется временное покрытие раны. Это отличный заменитель кожи самого пациента. Перед помещением на место ожога выделяющуюся кожу пропитывают раствором с пенициллином. При нанесении на рану фиксируется тонкими швами. Место пересадки продезинфицируют и накрывают повязкой.

Противопоказания к проведению пересадки кожи

Кожная пластика при ожогах по своей сути безопасна, но, как и любое медицинское вмешательство, имеет некоторые противопоказания. Кожные трансплантаты на некротических ранах не производятся. В среднем после травмы и операции должно пройти от 3 до 4 недель. Также не следует прибегать к дермопластике при воспалительном процессе или затвердении. В этих случаях произойдет 100% отторжение трансплантата. К абсолютным противопоказаниям можно отнести:

• сильная кровопотеря;
• шоковое состояние;
• плохие результаты тестирования;
• психические расстройства;
• нарушения работы внутренних органов;
• кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
• инфекционное заболевание.

Если результаты диагностических тестов неудовлетворительны,операция переносится на более благоприятный период.

Возможные осложнения после пересадки

Основные условия хорошей работы — это правильная подготовка, сроки и правильный уход. Но даже при соблюдении всех правил человеческий организм может не принять пересаженную кожу и отторгнуть ее. Таких же последствий можно ожидать, если во время трансплантации в ране оказался гной или отмершие ткани. В случае отторжения показана повторная операция с новым забором биологического материала. При неполном отторжении возможна частичная трансплантация. Затем имплантируемую часть оставляют, а некротическую часть заменяют на новую.

Даже после успешной трансплантации на месте трансплантата могут появиться язвы и уплотнения. В этом случае необходима консультация врача. Только он сможет определить, как их устранить. Кроме того, после пересадки кожи могут возникнуть такие осложнения, как:

• кровотечение;
• нарушение чувствительности;
• инфекционное заболевание;
• нагноение;
• нарушение двигательных функций.

При появлении негативных симптомов необходимо обратиться к врачу-специалисту.

Уход за раной — важная часть послеоперационного ухода

Особенности ухода и реабилитации после трансплантации

Период восстановления можно разделить на 3 периода. Первый — через 2-3 дня после процедуры, когда кожа подстраивается под себя. Второй этап — регенерация, которая занимает 2-2,5 месяца. В этот период следует защитить участок с пересаженной кожей от разного рода повреждений. Повязка снимается только с согласия врача.

Уход за раной — важная часть послеоперационного ухода. Процедура проводится только в клинике с использованием стерильных материалов. Для лечения в домашних условиях врач прописывает обезболивающие, а также используют специальные мази для поддержания водного баланса в ране. Главное, не допускать высыхания кожи в месте пересадки, иначе будет ощущаться сильный зуд. Рекомендации, которые дает врач перед выпиской, следующие:

• Своевременная смена повязки;
• постельный режим;
• Не мочите рану;
• Питьевой;
• отказ от алкоголя;
• прием витаминов;
• Правильное питание.

Третий этап выздоровления — реабилитация. Для полного выздоровления требуется 3 месяца. При соблюдении всех указаний врача период восстановления проходит быстро и без видимых осложнений. После этого человек сможет вернуться к своему обычному образу жизни.

Лечение глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной кожи (аллокожи)

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ

11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:

ожоги ШБ — IV степени любой площади;

раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.

12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:

12.1. ожоги ШБ — IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.

12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;

12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;

12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;

12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;

12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.

ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ

13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.

14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.

15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).

16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи — хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:

16.1. наличие признаков шока — гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;

16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш — менее 75%, АЧТВ более 37 сек);

16.3. тромбоцитопения менее 120х109/л;

16.4. анемия менее 110 г/л.

17. Общая подготовка пациента к операции включает:

17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);

17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса — трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:

гемоглобин — не менее 110 г/л гематокрит — 0,28-0,4 тромбоциты не менее 120×10% фибриноген от 3 до 7 г/л антитромбин-Ш — не менее 75%

АЧТВ 25-45 сек

17.3. нутритивную поддержку:

энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;

парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;

17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.

18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:

отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;

отсутствие выраженной экссудации — раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;

грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;

выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);

наличие активной краевой эпителизации.

19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:

повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;

аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.

20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи — хирургической некрэктомии необходимо:

определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);

выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;

подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;

избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.

Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.

21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:

в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;

выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;

производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;

при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;

после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.

23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ

И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ

24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:

гемодинамическая стабильность пациента;

параметры системы крови и гемостаза: гемоглобин — не менее 110 г/л, гематокрит — 0,28-0,4, тромбоциты не менее 120х109/л, фибриноген 3 — 7 г/л, антитромбин-Ш — не менее 75%, АЧТВ 25-37 сек, протромбин 70% — 120%, тромбиновое время 14-16 сек

25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.

26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 — 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.

28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;

29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.

30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.

31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 — +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 — +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.

32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.

33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 — 1:2-1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).

34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.

35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.

36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).

38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.

39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.

40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.

41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.

42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.

Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»

Литература:

1. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
4. https://mdc51.ru/peresadka-kozhi-posle-ozhoga.html.
5. https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B3%D0%BB%D1%83%D0%B1%D0%BE%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%BE%D0%B6%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BC-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%81%D1%8C-2011/16313.
6. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
7. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».