Растяжение связок голеностопного сустава: первая помощь, лечение, причины, симптомы

При неловком резком движении возможны травмы, вызванные растяжением, а также частичным или полным разрывом тканей, соединяющих кости и суставы.

Растяжение связок голеностопа не считается серьезной проблемой, у некоторых категорий людей, например, у профессиональных спортсменов, это обычное дело, с которым можно справиться самостоятельно после оказания первой помощи при растяжении связок голеностопа.

Однако при часто повторяющихся травмах стабильность сустава снижается, что может вызвать серьезные последствия. Поэтому необходимо правильно и своевременно осуществлять лечение растяжения связок голеностопа.

Причины растяжения

Растяжения случаются при ходьбе на каблуках, при подскальзывании, у начинающих спортсменов, которые еще не отработали правильную технику тренировок.

Вероятность растяжений выше при наличии следующих факторов:

• неудобная обувь;
• слишком большой или низкий подъем стопы;
• малоподвижный или гиперактивный образ жизни;
• артриты, артрозы, сахарный диабет в анамнезе;
• избыточный вес.

Степени растяжения

Различают три степени травмирования:

1. При легком растяжении травмированы лишь некоторые волокна, боль несильная, быстро проходящая после оказания первой помощи при растяжении связок голеностопного сустава. Сустав функционирует нормально. Работоспособность восстанавливается в течение 1-2 недель.
2. При растяжении мышц средней тяжести повреждается около половины мышечных волокон, боль резкая, сильная, постоянная, возможны отеки и гематомы,. Работоспособность сустава нарушена. Лечение до полного выздоровления занимает до 4-5 недель.
3. В случае тяжелого, сильного растяжения связок голеностопа разрушаются почти все мышечные волокна, острая боль не проходит длительное время, сустав выведен из строя. В зависимости от того, как лечится растяжение связок голеностопа, период восстановления занимает от трех месяцев до полугода.

Симптомы

Растяжение можно определить по внезапной резкой боли. Затем в поврежденной области образуется отек, наблюдается покраснение тканей. При разрыве связок наблюдается сильная подвижность сустава. В месте травмы ощущается онемение или покалывание, повышается температура.

Первая помощь

Поскольку от травматизма никто не застрахован, необходимо знать, что делать при растяжении голеностопа.

В качестве первой помощи при растяжении голеностопа необходимо:

• освободить ногу от обуви;
• попросить пострадавшего принять удобное положение;
• приподнять ногу, чтобы уменьшить отек;
• в течение двух-трех часов прикладывать к больному месту холодный компресс, чтобы снять отек, делая получасовые перерывы во избежание риска гипотермии;
• обеспечить фиксацию поврежденного места, наложив повязку;
• чтобы снять боль, можно дать пострадавшему безрецептурное обезболивающее средство. Противовоспалительные препараты и мази можно принимать только по назначению врача.

Лечение

При легкой степени растяжения достаточно оказать пострадавшему квалифицированную быструю помощь. При более тяжелых повреждениях нужно вызвать врача — только он определит, как лечить растяжение связок голеностопа эффективно и безопасно.

Терапия состоит в приеме лекарств с обезболивающим и противовоспалительным действием. После устранения отека врач порекомендует прием лекарств, улучшающих микроциркуляцию крови, накладывание рассасывающих мазей и согревающих препаратов.

Восстановление после растяжения

Срок реабилитации при растяжении связок голеностопа зависит от тяжести полученной травмы, возраста и физического состояния пациента. В среднем период заживления может длиться в течение 1-5 месяцев.

Этот срок можно условно разбить на три этапа:

1. Снижение симптомов острого периода. Показаны процедуры физиотерапии и массаж голеностопа и икроножной мышцы, чтобы ускорить заживление.
2. Предотвращение атрофии мышц и контрактуры сустава. Увеличить диапазон движения сустава помогают занятия лечебной физкультурой в воде.
3. Подготовка пациента к обычным нагрузкам. Для этого в комплекс ЛФК включаются силовые упражнения, активные занятия в зале.

Профилактика растяжения связок

Профилактические меры очень просты и доступны к выполнению независимо от уровня физической активности:

• выбирать удобную обувь для повседневного ношения и занятий спортом;
• регулярно заниматься умеренной физической нагрузкой для поддержания мышц в тонусе и укрепления связочного аппарата;
• избегать травм и падений.

Выбор обуви

Растяжение часто встречается у любительниц обуви на высоких каблуках, которая недостаточно поддерживают стопу. Чтобы этого избежать, рекомендуется носить удобную обувь на невысоком каблуке (до 6-7 см), обязательно иметь комплект спортивной обуви и аксессуаров для занятий спортом.

Общие рекомендации

При активных занятиях спортом желательно всегда иметь под рукой обезболивающие средства и эластичный бинт для фиксации сустава в случае растяжения. Лучше всего подойдут самофиксирующиеся бинты разной степени растяжимости.

Когда нужна врачебная помощь

Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью при нарастающей боли и повышении общей температуры тела. Следует помнить, что растяжение средней и тяжелой степеней имеет схожие симптомы с переломом, поэтому необходимо как можно быстрее обратиться в травмпункт.

Осложнения и прогноз

Никакие травмы не проходят бесследно, особенно это касается повреждения связок, ведь последние очень медленно восстанавливаются. Даже незначительная травма чревата серьезными осложнениями, но после более тяжелых повреждений они случаются еще чаще. К ним относятся:

• вывих голеностопа;
• плоскостопие;
• артрит и артроз;
• тендинит — воспаление сухожилий.

После растяжений легкой и средней тяжести прогноз в целом благоприятный. В особо тяжелых случаях высока вероятность неблагоприятного прогноза, например развитие хромоты.

Растяжение голеностопа

Содержание:

• Причины растяжения голеностопа
• Симптомы растяжения голеностопа
• Степени растяжения голеностопа
• Диагностика
• Первая помощь
• Лечение
• Восстановление после растяжения голеностопа

Растяжение связок голеностопа — это повреждение структуры связочного аппарата стопы, при котором происходят микроразрывы отдельных волокон. Эта травма часто встречается среди людей любого возраста и пола. Голеностопный сустав в связи с его расположением и функцией вынужден выдерживать большие нагрузки, а потому легко подвержен травматизации.

Обычно встречается как самостоятельная травма, но может также сочетаться с вывихами и внутрисуставными переломами.

Чаще всего растяжение возникает вследствие подворота стопы внутрь. Основные симптомы травмы: боль, отечность, нарушение опоры на стопу и затрудненная ходьба.

Причины растяжения голеностопа

Наиболее часто повреждение возникает в результате падений, ударов, нефизиологичного поворота стопы, подворачивания ноги во время ходьбы.

Растяжение связок голеностопа часто встречается у спортсменов: конькобежцев, лыжников, футболистов, гимнастов, парашютистов.

Какие факторы повышают риск травмы?

• избыточная масса тела;
• неудобная, неподходящая обувь, а также обувь на высоких каблуках;
• повреждение сустава в результате артроза, старых недолеченных травм и острых воспалительных заболеваний суставов стопы;
• врожденные аномалии и нарушения строения нижних конечностей, плоскостопие, особенности свода стопы;
• слабость связочного аппарата.

Симптомы растяжения голеностопа

Знание признаков растяжения необходимо, чтобы вовремя распознать его и обратиться к врачу за специализированной помощью. Именно правильное и своевременное лечение поможет в будущем избежать повторной травматизации и хронического повреждения сустава.

Главный признак, возникающий при травме — внезапная интенсивная боль, которая усиливается при повороте ноги. Из-за выраженного болевого симптома человек не может опираться на ногу при ходьбе. Это приводит к ограничению подвижности, которое варьируется от дискомфорта при небольшом растяжении до полной невозможности движения при растяжении 3 степени.

Вскоре после травмы выявляется нарастающий отек, выраженность которого также зависит от тяжести повреждения: от незначительной припухлости до обширного отека, который может затрагивать не только сустав, но и большую часть конечности.

При серьезных травмах встречаются гематомы и кровоизлияния, а в момент повреждения можно услышать характерный хлопок от разрыва волокон связок стопы.

При осмотре можно обнаружить локальное повышение температуры и резкую болезненность при ощупывании области голеностопа.

Степени растяжения голеностопа

Растяжение связок бывает 3 степеней тяжести, которые различаются по выраженности анатомических изменений и характерной симптоматике.

Растяжение 1 степени:

• происходят микронадрывы отдельных волокон связок, но сохраняется анатомическая целостность структуры;
• болевой синдром умеренный, есть небольшое ограничение движения, слабо выраженный отек.

Растяжение 2 степени:

• разрыв большого количества волокон связок, может сопровождаться частичным повреждением капсулы голеностопного сустава;
• отек умеренный, возможны кровоподтеки, болевой синдром выраженный, заметное ограничение движения и затруднение опоры на пораженную конечность.

Растяжение 3 степени:

• связочные волокна разрываются полностью;
• резкий интенсивный болевой синдром, обширный отек, кровоизлияния и гематомы, движения ограничены вплоть до полной неподвижности, опора на ногу невозможна.

Растяжение связок 1-2 степени, как правило, успешно лечится с помощью консервативных методов. Растяжение 3 степени, сопровождающееся разрывом связок, может потребовать сочетания консервативного и хирургического лечения. Также стоит учитывать, что на скорость и успешность выздоровления влияют сопутствующие повреждения, наличие неблагоприятных факторов, своевременность и адекватность лечения.

Диагностика

Диагноз при растяжении связок голеностопа обычно выставляется клинически, то есть на основании типичных симптомов заболевания.

При сомнительной симптоматике и необходимости исключения других повреждений опорно-двигательного аппарата врач может назначить дополнительные методы исследований: МРТ, УЗИ сустава, артроскопию, рентгенографию (при подозрении на перелом).

Иногда полное обследование невозможно провести сразу после травмы из-за обширного отека, мышечного спазма и интенсивного болевого синдрома. В таком случае голеностопный сустав иммобилизируют и повторяют осмотр после стихания острых симптомов.

МРТ также может применяться для уточнения диагноза и коррекции лечения, если спустя 6 недель сохраняется болезненность.

Первая помощь

Как облегчить состояние больного в первые минуты после травмы?

• Приложите к области поврежденного сустава лед, предварительно обернутый тканью.
• Чтобы обездвижить голеностоп, наложите на него восьмиобразную повязку, согнув стопу под углом 90°. Следите, чтобы повязка не была слишком тугой и не нарушала кровоток.
• Необходимо обеспечить полный покой поврежденной конечности и возвышенное положение: уложите ее немного выше уровня тела.

В течение трех суток после травмы строго противопоказаны любые тепловые процедуры: согревающие компрессы, посещение бани или сауны, прием горячей ванны. Нельзя проводить массаж пораженной области и совершать движения в суставе, поскольку это может привести к усилению отека, кровоизлияний и микроразрывов. Иными словами, связочно-суставной аппарат дополнительно травмируется, из-за чего восстановление будет проходить сложнее и дольше.

Лечение

Растяжение 1 и 2 степени лечится на дому, помощь обычно оказывается в травмпункте. Повреждение 3 степени лечат в стационарных условиях, в травматологическом отделении.

Общие принципы терапии при растяжении связок во всех случаях: покой, возвышенное положение ноги, иммобилизация сустава, прикладывание холода в течение первых дней. После 3 суток возможно применение сухого тепла.

Для обездвиживания травмированной конечности применяют фиксатор на голеностоп или повязку с помощью эластичного бинта. В особо тяжелых случаях может потребоваться иммобилизация гипсовой или пластиковой лонгетой.

При полном разрыве связки может потребоваться хирургическое лечение. В остальных ситуациях ограничиваются консервативными мерами: для снижения боли и воспаления применяют противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, диклофенак, мелоксикам. Возможно назначение этих же средств для наружного применения в виде мазей и гелей.

В качестве дополнительных мер лечения рекомендуются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, парафиновые аппликации, электрофорез с обезболивающими препаратами.

При улучшении состояния проводится мобилизация конечности и назначаются терапевтические физические нагрузки. Назначается специальная гимнастика, помогающая вернуть прежнюю подвижность сустава, улучшить кровообращение, восстановить структуру связок, уменьшить болевой синдром. Кроме того, после длительной иммобилизации гимнастика помогает укрепить мышцы, вернуть их силу и нарастить потерянную мышечную массу.

Восстановление после растяжения голеностопа

Реабилитационный период, когда назначаются физические упражнения, массаж, а также физиотерапия, особенно важен для полноценного восстановления после травмы. Важно подойти к нему ответственно и не забросить лечение после исчезновения острых симптомов.

Почему это важно? Растяжение связок, особенно 2-3 степеней — это серьезное повреждение, которое при отсутствии полного комплексного лечения может повлечь неблагоприятные последствия в будущем: артроз голеностопного сустава, хронический болевой синдром, нарушение подвижности в голеностопе.

В Центре доктора Бубновского проводится полноценное восстановительное лечение, помогающее восстановить связочно-суставной аппарат и добиться прежней функциональной активности.

Главное условие на этом этапе — строгое следование рекомендациям врача, чтобы не нанести ущерб избыточной или недостаточной активностью. Программа лечения составляется индивидуально для каждого пациента, поэтому перед назначением упражнений врач проводит диагностическое обследование, миофасциальное тестирование, выявляет нарушение подвижности и определяет уровень болевого синдрома.

Программа терапевтических физических нагрузок включает в себя только те упражнения, которые эффективны и безопасны для конкретного пациента, и корректируется параллельно с улучшением состояния. Первоначально комплекс включает наиболее простые и доступные упражнения, затем он постепенно расширяется, если связки успешно заживают.

Для выполнения упражнений используется многофункциональный блочный тренажер Бубновского. Его принцип действия позволяет снять избыточную нагрузку и избежать провокации болевого синдрома. При необходимости в комплекс упражнений включается суставная партерная гимнастика, выполняемая на гимнастическом коврике без специального оборудования.

Занятия проходят под контролем опытных инструкторов, за состоянием пациента постоянно следит врач-кинезитерапевт.

Дополнительно врач может назначить массаж, физиотерапевтические и тепловые процедуры.

Растяжение связок голеностопа

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Растяжение связок голеностопа — это повреждение связок голеностопного сустава, как правило, с внешней стороны.

Могут повреждаться как одна, так и группа связок голеностопного сустава. Женщины больше подвержены риску травмы голеностопа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

S93.4 Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава

Причины растяжения связок голеностопа

Что такое связка? Это тяж, который соединяет кости и фиксирует сустав. Тяжесть травмы зависит от того, сколько волокон затронуто. Связки делают сустав более устойчивым. Травматологи часто сталкиваются именно с растяжением связок голеностопа. Большинство случаев растяжения связаны с травмами в быту.

Растяжение связок голеностопа чаще всего — следствие неосторожного поворота. Травмы случаются во время соревнований или при беге на неровной поверхности, на производстве, зимой при падении на лед, при ношении обуви на высоком каблуке. Для многих спортсменов: футболистов, теннисистов, парашютистов это — профессиональный вид травмы, с которым они сталкиваются не один раз за свою карьеру. Тяжелые растяжения возникают в случае неосторожного приземления на стопы. Человек при этом чувствует боль, сустав опухает и становится тяжело ходить.

[8], [9], [10], [11]

Симптомы растяжения связок голеностопа

Признаки растяжения во многом напоминают ушиб. Поэтому важно обратиться к травматологу. При повреждении связок боль и нарушение движения выражены всегда больше, чем при ушибе. Мышцы всегда заживают быстрее связок, потому что они хорошо снабжаются кровью. Растяжение связок часто сочетается и с другими травмами.

Растяжение связок голеностопа проявляет себя болью, кровоподтеком, тугоподвижностью голеностопного сустава, припухлостью в месте растяжения. Болевые ощущения могут нарастать постепенно, а сразу после травмы не быть резко выраженными. Частичный разрыв сухожилия может также сопровождаться травмой ступни, если вовремя не начать лечение, могут быть проблемы с восстановлением после травмы. Врач может назначить рентген, чтобы уточнить диагноз, исключить вывих, перелом и другие сопутствующие травмы голеностопного сустава. Даже если вас не беспокоит сильная боль в голеностопе, обратитесь к врачу, иначе может возникнуть привычная нестабильность голеностопного сустава.

Если при разрыве связок вы видите сильную припухлость, это может означать, что произошел вывих.

Растяжение связок голеностопа у ребенка

Растяжение связок голеностопа редко встречается у совсем маленьких детей. У старших детей эта травма встречается чаще из-за большей активности. Дети, у которых высокий свод стопы, дисбаланс развития мышц или разная длина конечностей, больше подвержены риску травмы. При начальной степени растяжения еще нет полного разрыва связок, место прикрепления связки обычно слегка отекшее. Вторая степень растяжения — это уже неполный разрыв, при котором более выражен отек. Ходьба затруднена. И, наконец, 3-я степень — отрыв связок с гематомой. Выраженная нестабильность сустава. Степень тяжести растяжения устанавливает врач, проводя специальные тесты.

Конечность нужно иммобилизировать. Фиксация голеностопного сустава производится с захватом голени. Стопу отводят под углом 90 градусов.

Первые два дня конечности нужен холод. При значительном болевом синдроме и кровоизлиянии нужна пункция сустава и накладывание гипса. Растяжение связок у детей всегда проходит легче, чем у взрослых, потому что у них выше эластичность и способность к восстановлению.

Диагностика растяжения связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа может диагностировать травматолог при помощи пальпации. Для исключения перелома может быть назначен рентгеновский снимок голеностопного сустава или УЗИ.

[12], [13], [14], [15]

Лечение растяжения связок голеностопа

Первая помощь состоит в том, чтобы ликвидировать сдавливание отека обувью или носками. Конечность нужно положить на возвышение и зафиксировать при помощи шины из подручных материалов. Сустав оберните ватой, плотно забинтуйте, но не до бела и не посинения, разумеется — кровоток в конечности должен быть свободным. Прикладывайте лед каждые 2 часа.

Растяжение связок голеностопа лечится отдыхом для конечности, холодом, наложением давящей повязки, физиотерапией. Часто используются нестероидные противовоспалительные препараты. Мази эффективно справляются с растяжением и связанными с ним неприятными симптомами. Они обладают обезболивающим эффектом, снимают воспаление и отек. Сразу после травмы применяют мази для охлаждения, а в период реабилитации — разогревающие. В состав охлаждающих мазей входят анальгетики, ментол, спирт.

Например, для лечения растяжений можно использовать ментоловую мазь. Она содержит ментол, дистиллированную воду, воск и ланолин. Обладает охлаждающим эффектом. Небольшую полоску мази нанести на поврежденное место и втереть. Использовать несколько раз в день до полного исчезновения боли и отека.

Очень полезно ходить в бассейн после того, как боль стихнет.

В любом случае, своевременное обследование станет залогом успешного лечения. При болях назначают ибупрофен. Дозировка при травмах мягких тканей — 600 мг 2 раза в сутки. Сильное растяжение связок стопы может закончиться даже хуже, чем перелом кости. Перед началом лечения связок голеностопа всегда устанавливается степень их травмы. В легких случаях будет достаточно наложить эластичную повязку. При повреждении средней степени тяжести нужна иммобилизация до 3-4 нед. Без лечения травма связок может закончиться хронической нестабильностью голеностопного сустава.

Мази при растяжении связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа успешно лечится мазью Бом Бенге. Действующее вещество мази — ментол и вазелин. Бом Бенге — противовоспалительная мазь. Нанесите ее на кожу в месте повреждения и вотрите. Возможна аллергия на ментол.

Вольтарен Эмульгель — мазь диклофенака, использующаяся при ревматизме и растяжениях, воспалительных заболеваниях суставов.

Гевкамен — содержит ментол, горчичное и эвкалиптовое масла. Охлаждает и улучшает кровообращение пораженного участка.

Дип Рилиф — охлаждающая мазь с ибупрофеном при ушибах и растяжениях.

Лечение дома растяжения связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа нужно лечить, обеспечив ему покой и закрепив его шиной. Не принимайте горячую ванну. Натрите на терке сырую картошку и приложите к голеностопному суставу. Разведите глину до консистенции сметаны и приложите к больному месту. Приложите к голеностопному суставу кашицу из листьев алоэ. При сильной боли можно принять Кетанов. Дозировка препарата — 1 таблетка 1 раз в 8 часов. Не принимайте Кетанов больше 3 дней. Может вызывать сонливость, боль в животе и диарею, головокружение и сухость во рту. Противопоказания: беременность, детский возраст, астма, язва желудка, выраженная почечная недостаточность. Осторожно принимайте при сердечной недостаточности.

Восстановление после растяжения связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа — это травма. В зависимости от степени растяжения или разрыва восстановительный период после нее может длиться от 1 до 5 нед.

Конечность фиксируется повязкой-носком или ортезом с ребрами жесткости. Поврежденный сустав смазывают охлаждающими мазями, например, гепариновой.

Восстановление после травмы включает в себя обязательный комплекс упражнений, который помогает восстановить мышечную силу и избежать развития серьезных осложнений, например, повторной травмы. Показаны тепловые и электропроцедуры, массаж. Массаж улучшает трофику тканей и обменные процессы в суставе. Полезен магнит и озокерит.

Упражнения при растяжении связок голеностопа

ЛФК начинаем выполнять на 3-4 день после травмы.

1. Свободно подвигайте пальцами ног.
2. Встаньте, приподнимитесь на носочки, опуститесь на пятки.
3. Передвигайтесь, повернув пятки внутрь.
4. Передвигайтесь, повернув пятки наружу.

Спустя несколько дней полезен легкий бег в медленном темпе. Упражнения в любом случае не должны вызывать боль, а приносить вам удовольствие. Выполнение этих упражнений сокращает сроки выздоровления.

[16], [17]

Физиотерапия при растяжении связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа — показание для назначения УВЧ. УВЧ — лечение электрическим полем. Назначают 10-15 сеансов по 20 мин. Также применяется ЛФК и теплые ванны. Они обладают обезболивающим эффектом. Им применяют через 1 час после еды.

Профилактика растяжения связок голеностопа

Растяжение связок голеностопа можно предупредить, если как можно реже носить обувь на каблуках, для занятий спортом использовать качественную удобную обувь с хорошей поддержкой голеностопного сустава. Сами занятия физкультурой и спортом также служат отличной профилактикой — они укрепляют мышцы и связочный аппарат.

Прогноз растяжения связок голеностопа

Если лечение начато вовремя, прогноз благоприятный. Точное соблюдение рекомендаций ортопеда-травматолога быстро поможет вам вернуться в строй.

Растяжение связок голеностопа может быть как легким, так и существенно мешающим выполнять повседневную работу, а иногда и просто ходить. В любом случае, каждый человек, получивший травму голеностопного сустава, должен быть осмотрен врачом прежде всего для того, чтобы исключить перелом и вовремя сделать операцию, если она потребуется.

Больничный при растяжении связок голеностопа

Если у вас растяжение связок голеностопа, и вам показано лечение дома, то больничный вам выпишут на 7-10 дней. При третьей степени растяжения, когда связка полностью разорвана или оторвана, может быть показано оперативное лечение. В этом случае врач обязан выписать вам больничный на весь срок реабилитации.

Литература:

1. М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
2. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
3. https://hartmann-shop.ru/articles/rastyazhenie_svyazok_golenostopnogo_sustava/.
4. https://perm.bubnovsky.org/metodika-bubnovskogo/spravochnik-zabolevaniy/rastyazhenie-golenostopa/.
5. https://ilive.com.ua/health/rastyazhenie-svyazok-golenostopa_113054i16074.html.
6. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).