Блог ›

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — скопление крови между внутренней поверхностью твёрдой мозговой оболочки и паутинной оболочкой.

Код по МКБ-10: S06.5 — «Травматическое субдуральное кровоизлияние»

Эпидемиология

На вскрытии внутричерепные гематомы обнаруживаются в 15-35 % случаев, из них субдуральные гематомы — в 22,8-35,8 % [1]. Частота встречаемости СГ в общей структуре судебно-медицинских и паталогоанатомических вскрытий составляет 4%.[2][3]

Этиология и патогенез

Возникновение субдуральной гематомы чаще всего вызвано травмой головы. В большинстве случаев травма является непосредственной причиной кровоизлияния. Реже травматическое воздействие является провоцирующим фактором.[4]

Стадии развития субдуральной гематомы

Острая СДГ

Острой считается СДГ длительностью до 3 дней. [5]

Подострая СДГ

Длительность от 3 дней до 2-3 недель.[5][6]

Хроническая СДГ

Длительность свыше 3 недель.[5]

Определения давности возникновения субдуральной гематомы

Для определения давности субдуральной гематомы предложено несколько методов.

Клиника субдуральной гематомы

«Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на острые (светлый промежуток до 3 сут), подострые (от 4 до 21 сут) и хронические (более 3 нед)…

В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых 3 ч, а объём их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток. Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, существуют определённые пространства между ним и оболочками с определённым внутричерепным давлением. Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объёмом; компенсируя при этом функциональное состояние. Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отёк, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объёма и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга. Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка. Дальнейшее увеличение объёма мозга ведёт к смещению срединных структур, а затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намёта и затылочно-шейную дуральную воронку.

Увеличение срока светлого промежутка в острой стадии возможно за счёт всасывания жидкой части крови из гематомы и уменьшения её объёма. Продолжительности мнимого благополучия способствует и дегидратация, проводимая в стационаре больным с диагнозом «сотрясение» или «ушиб головного мозга», не позволяющая развиться выраженному отёку мозговой ткани. При подостро и хронически протекающих гематомах возможно увеличение их объёма (на 16-90-й день) за счёт притока жидкости. Разложение излившейся крови и рост содержания высокомолекулярных белков увеличивают онкотическое давление в гематоме. Это вызывает диффузию ликвора до создания осмотического равновесия между жидким содержимым гематомы и спинномозговой жидкостью.

Не исключено прерывание светлого промежутка и повторными кровоизлияниями в эпи- или субдуральное пространство при срыве тромба с повреждённого сосуда. Это может возникнуть при внезапном резком перепаде артериального и внутричерепного давления — при чихании, кашле, натуживании и т.д.» [7]

  1. ↑ Пиголкин Ю.И., Романов А.Н., Богомолов Д.В., Бибикова А.А. Эпидемиологические особенности смертельных субдуральных гематом в судебно-медицинской практике Судебно-медицинская экспертиза. М., 1992- №3.- С. 12-14.
  2. ↑ Недугов Г.В. Анализ причин смерти при субдуральных гематомах — Самара: ООО «Офорт», 2009.- с. 3.
  3. ↑ Ромоданов А.И., Мосейчук Н.И. // Нейрохирургия.- Киев 1990.- С. 150.
  4. ↑ Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Романов А.Н. Морфологическая характеристика хронических субдуральных гематом. Судебно-медицинская экспертиза. М., 1999. — №1 — C. 11-14.
  5. ↑ 5,05,15,2 V.J.DiMaio, D.DiMaio, Forensic Pathology, 2nd Edition
  6. ↑ Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом : Методические рекомендации / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.
  7. ↑ Травматология : национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 465. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0571-0

Давность субдуральной гематомы

В настоящее время в большинстве случаев для определения давности внутричерепных гематом используют лишь результаты макроскопического и гистологического исследований. Также с целью определения давности гематом проводился анализ травматических внутричерепных гематом с применением биохимических и биофизических методов [1], с помощью гистологического исследования образцов, удаленных во время операции[2]. Применялись биохимические методы исследования (определение концентрации метгемоглобина (MetHb) в гематоме; количества миоглобина (MHb) в сыворотке крови и моче у лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы в различные сроки после получения травмы[3]. Однако полученные разработки исследователей в данной области не получили практической значимости, так как их интерпретация сложна для понимания, а реализация затруднительна.

«Одним из методологических подходов к решению проблемы определения давности субдуральных гематом (СДГ) является измерение в них концентрации различных дериватов гемоглобина: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. В качестве основного из них, на практике чаще всего выступающего в роли объекта диагностического поиска, следует назвать метгемоглобин. В настоящее время клиническое определение наличия и измерения концентрации метгемоглобина осуществляются с помощью спектрофотометрии и магнитнорезонансной визуализации. При этом объектами анализа могут быть не только СДГ, но и субарахноидальные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, причем как головного, так и спинного мозга, а также ликвор…

Калькулятор для расчета давности субдуральной гематомы по концентрации в ней метгемоглобина — (удалена по настоянию автора статьи).

Метгемоглобин, % Давность субдуральной гематомы, сут. (P=0.95) Давность субдуральной гематомы, сут. (P=0.90)
0.1 -2.71 ± 7.30, от 0.00 до 4.59 -2.71 ± 6.09, от 0.00 до 3.38
0.2 -1.11 ± 7.17, от 0.00 до 6.06 -1.11 ± 5.97, от 0.00 до 4.86
0.3 -0.18 ± 7.11, от 0.00 до 6.93 -0.18 ± 5.93, от 0.00 до 5.75
0.4 0.49 ± 7.08, от 0.00 до 7.57 0.49 ± 5.90, от 0.00 до 6.39
0.5 1.00 ± 7.06, от 0.00 до 8.06 1.00 ± 5.89, от 0.00 до 6.89
0.6 1.42 ± 7.05, от 0.00 до 8.47 1.42 ± 5.88, от 0.00 до 7.30
0.7 1.78 ± 7.04, от 0.00 до 8.82 1.78 ± 5.87, от 0.00 до 7.65
0.8 2.09 ± 7.04, от 0.00 до 9.13 2.09 ± 5.87, от 0.00 до 7.96
0.9 2.36 ± 7.03, от 0.00 до 9.39 2.36 ± 5.86, от 0.00 до 8.22
1.0 2.60 ± 7.03, от 0.00 до 9.63 2.60 ± 5.86, от 0.00 до 8.46
1.1 2.82 ± 7.03, от 0.00 до 9.85 2.82 ± 5.86, от 0.00 до 8.68
1.2 3.02 ± 7.03, от 0.00 до 10.05 3.02 ± 5.86, от 0.00 до 8.88
1.3 3.21 ± 7.04, от 0.00 до 10.25 3.21 ± 5.87, от 0.00 до 9.08
1.4 3.38 ± 7.04, от 0.00 до 10.42 3.38 ± 5.87, от 0.00 до 9.25
1.5 3.54 ± 7.04, от 0.00 до 10.58 3.54 ± 5.87, от 0.00 до 9.41
1.6 3.69 ± 7.04, от 0.00 до 10.73 3.69 ± 5.87, от 0.00 до 9.56
1.7 3.83 ± 7.05, от 0.00 до 10.88 3.83 ± 5.87, от 0.00 до 9.70
1.8 3.96 ± 7.05, от 0.00 до 11.01 3.96 ± 5.88, от 0.00 до 9.84
1.9 4.08 ± 7.05, от 0.00 до 11.13 4.08 ± 5.88, от 0.00 до 9.96
2.0 4.20 ± 7.06, от 0.00 до 11.26 4.20 ± 5.88, от 0.00 до 10.08
2.1 4.31 ± 7.06, от 0.00 до 11.37 4.31 ± 5.89, от 0.00 до 10.20
2.2 4.42 ± 7.06, от 0.00 до 11.48 4.42 ± 5.89, от 0.00 до 10.31
2.3 4.52 ± 7.07, от 0.00 до 11.59 4.52 ± 5.89, от 0.00 до 10.41
2.4 4.62 ± 7.07, от 0.00 до 11.69 4.62 ± 5.89, от 0.00 до 10.51
2.5 4.72 ± 7.07, от 0.00 до 11.79 4.72 ± 5.90, от 0.00 до 10.62
2.6 4.81 ± 7.08, от 0.00 до 11.89 4.81 ± 5.90, от 0.00 до 10.71
2.7 4.89 ± 7.08, от 0.00 до 11.97 4.89 ± 5.90, от 0.00 до 10.79
2.8 4.98 ± 7.08, от 0.00 до 12.06 4.98 ± 5.91, от 0.00 до 10.89
2.9 5.06 ± 7.09, от 0.00 до 12.15 5.06 ± 5.91, от 0.00 до 10.97
3.0 5.14 ± 7.09, от 0.00 до 12.23 5.14 ± 5.91, от 0.00 до 11.05
3.1 5.21 ± 7.09, от 0.00 до 12.30 5.21 ± 5.91, от 0.00 до 11.12
3.2 5.29 ± 7.10, от 0.00 до 12.39 5.29 ± 5.92, от 0.00 до 11.21
3.3 5.36 ± 7.10, от 0.00 до 12.46 5.36 ± 5.92, от 0.00 до 11.28
3.4 5.43 ± 7.11, от 0.00 до 12.54 5.43 ± 5.92, от 0.00 до 11.35
3.5 5.49 ± 7.11, от 0.00 до 12.60 5.49 ± 5.93, от 0.00 до 11.42
3.6 5.56 ± 7.11, от 0.00 до 12.67 5.56 ± 5.93, от 0.00 до 11.49
3.7 5.62 ± 7.12, от 0.00 до 12.74 5.62 ± 5.93, от 0.00 до 11.55
3.8 5.68 ± 7.12, от 0.00 до 12.80 5.68 ± 5.94, от 0.00 до 11.62
3.9 5.74 ± 7.12, от 0.00 до 12.86 5.74 ± 5.94, от 0.00 до 11.68
4.0 5.80 ± 7.13, от 0.00 до 12.93 5.80 ± 5.94, от 0.00 до 11.74
4.1 5.86 ± 7.13, от 0.00 до 12.99 5.86 ± 5.94, от 0.00 до 11.80
4.2 5.91 ± 7.13, от 0.00 до 13.04 5.91 ± 5.95, от 0.00 до 11.86
4.3 5.97 ± 7.14, от 0.00 до 13.11 5.97 ± 5.95, от 0.02 до 11.92
4.4 6.02 ± 7.14, от 0.00 до 13.16 6.02 ± 5.95, от 0.07 до 11.97
4.5 6.07 ± 7.14, от 0.00 до 13.21 6.07 ± 5.95, от 0.12 до 12.02
4.6 6.12 ± 7.15, от 0.00 до 13.27 6.12 ± 5.96, от 0.16 до 12.08
4.7 6.17 ± 7.15, от 0.00 до 13.32 6.17 ± 5.96, от 0.21 до 12.13
4.8 6.22 ± 7.15, от 0.00 до 13.37 6.22 ± 5.96, от 0.26 до 12.18
4.9 6.27 ± 7.16, от 0.00 до 13.43 6.27 ± 5.97, от 0.30 до 12.24
5.0 6.32 ± 7.16, от 0.00 до 13.48 6.32 ± 5.97, от 0.35 до 12.29
5.1 6.36 ± 7.16, от 0.00 до 13.52 6.36 ± 5.97, от 0.39 до 12.33
5.2 6.41 ± 7.16, от 0.00 до 13.57 6.41 ± 5.97, от 0.44 до 12.38
5.3 6.45 ± 7.17, от 0.00 до 13.62 6.45 ± 5.98, от 0.47 до 12.43
5.4 6.49 ± 7.17, от 0.00 до 13.66 6.49 ± 5.98, от 0.51 до 12.47
5.5 6.54 ± 7.17, от 0.00 до 13.71 6.54 ± 5.98, от 0.56 до 12.52
5.6 6.58 ± 7.18, от 0.00 до 13.76 6.58 ± 5.98, от 0.60 до 12.56
5.7 6.62 ± 7.18, от 0.00 до 13.80 6.62 ± 5.99, от 0.63 до 12.61
5.8 6.66 ± 7.18, от 0.00 до 13.84 6.66 ± 5.99, от 0.67 до 12.65
5.9 6.70 ± 7.19, от 0.00 до 13.89 6.70 ± 5.99, от 0.71 до 12.69
6.0 6.74 ± 7.19, от 0.00 до 13.93 6.74 ± 5.99, от 0.75 до 12.73
6.1 6.78 ± 7.19, от 0.00 до 13.97 6.78 ± 6.00, от 0.78 до 12.78
6.2 6.81 ± 7.19, от 0.00 до 14.00 6.81 ± 6.00, от 0.81 до 12.81
6.3 6.85 ± 7.20, от 0.00 до 14.05 6.85 ± 6.00, от 0.85 до 12.85
6.4 6.89 ± 7.20, от 0.00 до 14.09 6.89 ± 6.00, от 0.89 до 12.89
6.5 6.92 ± 7.20, от 0.00 до 14.12 6.92 ± 6.00, от 0.92 до 12.92
6.6 6.96 ± 7.21, от 0.00 до 14.17 6.96 ± 6.01, от 0.95 до 12.97
6.7 6.99 ± 7.21, от 0.00 до 14.20 6.99 ± 6.01, от 0.98 до 13.00
6.8 7.03 ± 7.21, от 0.00 до 14.24 7.03 ± 6.01, от 1.02 до 13.04
6.9 7.06 ± 7.21, от 0.00 до 14.27 7.06 ± 6.01, от 1.05 до 13.07
7.0 7.09 ± 7.22, от 0.00 до 14.31 7.09 ± 6.02, от 1.07 до 13.11
7.1 7.13 ± 7.22, от 0.00 до 14.35 7.13 ± 6.02, от 1.11 до 13.15
7.2 7.16 ± 7.22, от 0.00 до 14.38 7.16 ± 6.02, от 1.14 до 13.18
7.3 7.19 ± 7.22, от 0.00 до 14.41 7.19 ± 6.02, от 1.17 до 13.21
7.4 7.22 ± 7.23, от 0.00 до 14.45 7.22 ± 6.03, от 1.19 до 13.25
7.5 7.25 ± 7.23, от 0.02 до 14.48 7.25 ± 6.03, от 1.22 до 13.28
7.6 7.28 ± 7.23, от 0.05 до 14.51 7.28 ± 6.03, от 1.25 до 13.31
7.7 7.31 ± 7.23, от 0.08 до 14.54 7.31 ± 6.03, от 1.28 до 13.34
7.8 7.34 ± 7.24, от 0.10 до 14.58 7.34 ± 6.03, от 1.31 до 13.37
7.9 7.37 ± 7.24, от 0.13 до 14.61 7.37 ± 6.04, от 1.33 до 13.41
8.0 7.40 ± 7.24, от 0.16 до 14.64 7.40 ± 6.04, от 1.36 до 13.44
8.1 7.43 ± 7.24, от 0.19 до 14.67 7.43 ± 6.04, от 1.39 до 13.47
8.2 7.46 ± 7.25, от 0.21 до 14.71 7.46 ± 6.04, от 1.42 до 13.50
8.3 7.49 ± 7.25, от 0.24 до 14.74 7.49 ± 6.04, от 1.45 до 13.53
8.4 7.51 ± 7.25, от 0.26 до 14.76 7.51 ± 6.05, от 1.46 до 13.56
8.5 7.54 ± 7.25, от 0.29 до 14.79 7.54 ± 6.05, от 1.49 до 13.59
8.6 7.57 ± 7.26, от 0.31 до 14.83 7.57 ± 6.05, от 1.52 до 13.62
8.7 7.59 ± 7.26, от 0.33 до 14.85 7.59 ± 6.05, от 1.54 до 13.64
8.8 7.62 ± 7.26, от 0.36 до 14.88 7.62 ± 6.05, от 1.57 до 13.67
8.9 7.65 ± 7.26, от 0.39 до 14.91 7.65 ± 6.06, от 1.59 до 13.71
9.0 7.67 ± 7.27, от 0.40 до 14.94 7.67 ± 6.06, от 1.61 до 13.73
9.1 7.70 ± 7.27, от 0.43 до 14.97 7.70 ± 6.06, от 1.64 до 13.76
9.2 7.72 ± 7.27, от 0.45 до 14.99 7.72 ± 6.06, от 1.66 до 13.78
9.3 7.75 ± 7.27, от 0.48 до 15.02 7.75 ± 6.06, от 1.69 до 13.81
9.4 7.77 ± 7.28, от 0.49 до 15.05 7.77 ± 6.07, от 1.70 до 13.84
9.5 7.80 ± 7.28, от 0.52 до 15.08 7.80 ± 6.07, от 1.73 до 13.87
9.6 7.82 ± 7.28, от 0.54 до 15.10 7.82 ± 6.07, от 1.75 до 13.89
9.7 7.85 ± 7.28, от 0.57 до 15.13 7.85 ± 6.07, от 1.78 до 13.92
9.8 7.87 ± 7.29, от 0.58 до 15.16 7.87 ± 6.07, от 1.80 до 13.94
9.9 7.89 ± 7.29, от 0.60 до 15.18 7.89 ± 6.08, от 1.81 до 13.97
10.0 7.92 ± 7.29, от 0.63 до 15.21 7.92 ± 6.08, от 1.84 до 14.00
10.1 7.94 ± 7.29, от 0.65 до 15.23 7.94 ± 6.08, от 1.86 до 14.02
10.2 7.96 ± 7.29, от 0.67 до 15.25 7.96 ± 6.08, от 1.88 до 14.04
10.3 7.98 ± 7.30, от 0.68 до 15.28 7.98 ± 6.08, от 1.90 до 14.06
10.4 8.01 ± 7.30, от 0.71 до 15.31 8.01 ± 6.08, от 1.93 до 14.09
10.5 8.03 ± 7.30, от 0.73 до 15.33 8.03 ± 6.09, от 1.94 до 14.12
10.6 8.05 ± 7.30, от 0.75 до 15.35 8.05 ± 6.09, от 1.96 до 14.14
10.7 8.07 ± 7.30, от 0.77 до 15.37 8.07 ± 6.09, от 1.98 до 14.16
10.8 8.09 ± 7.31, от 0.78 до 15.40 8.09 ± 6.09, от 2.00 до 14.18
10.9 8.12 ± 7.31, от 0.81 до 15.43 8.12 ± 6.09, от 2.03 до 14.21
11.0 8.14 ± 7.31, от 0.83 до 15.45 8.14 ± 6.09, от 2.05 до 14.23
11.1 8.16 ± 7.31, от 0.85 до 15.47 8.16 ± 6.10, от 2.06 до 14.26
11.2 8.18 ± 7.32, от 0.86 до 15.50 8.18 ± 6.10, от 2.08 до 14.28
11.3 8.20 ± 7.32, от 0.88 до 15.52 8.20 ± 6.10, от 2.10 до 14.30
11.4 8.22 ± 7.32, от 0.90 до 15.54 8.22 ± 6.10, от 2.12 до 14.32
11.5 8.24 ± 7.32, от 0.92 до 15.56 8.24 ± 6.10, от 2.14 до 14.34
11.6 8.26 ± 7.32, от 0.94 до 15.58 8.26 ± 6.11, от 2.15 до 14.37
11.7 8.28 ± 7.33, от 0.95 до 15.61 8.28 ± 6.11, от 2.17 до 14.39
11.8 8.30 ± 7.33, от 0.97 до 15.63 8.30 ± 6.11, от 2.19 до 14.41
11.9 8.32 ± 7.33, от 0.99 до 15.65 8.32 ± 6.11, от 2.21 до 14.43
12.0 8.34 ± 7.33, от 1.01 до 15.67 8.34 ± 6.11, от 2.23 до 14.45
12.1 8.36 ± 7.33, от 1.03 до 15.69 8.36 ± 6.11, от 2.25 до 14.47
12.2 8.38 ± 7.34, от 1.04 до 15.72 8.38 ± 6.12, от 2.26 до 14.50
12.3 8.39 ± 7.34, от 1.05 до 15.73 8.39 ± 6.12, от 2.27 до 14.51
12.4 8.41 ± 7.34, от 1.07 до 15.75 8.41 ± 6.12, от 2.29 до 14.53
12.5 8.43 ± 7.34, от 1.09 до 15.77 8.43 ± 6.12, от 2.31 до 14.55
12.6 8.45 ± 7.34, от 1.11 до 15.79 8.45 ± 6.12, от 2.33 до 14.57
12.7 8.47 ± 7.34, от 1.13 до 15.81 8.47 ± 6.12, от 2.35 до 14.59
12.8 8.49 ± 7.35, от 1.14 до 15.84 8.49 ± 6.12, от 2.37 до 14.61
12.9 8.50 ± 7.35, от 1.15 до 15.85 8.50 ± 6.13, от 2.37 до 14.63
13.0 8.52 ± 7.35, от 1.17 до 15.87 8.52 ± 6.13, от 2.39 до 14.65
13.1 8.54 ± 7.35, от 1.19 до 15.89 8.54 ± 6.13, от 2.41 до 14.67
13.2 8.56 ± 7.35, от 1.21 до 15.91 8.56 ± 6.13, от 2.43 до 14.69
13.3 8.57 ± 7.36, от 1.21 до 15.93 8.57 ± 6.13, от 2.44 до 14.70
13.4 8.59 ± 7.36, от 1.23 до 15.95 8.59 ± 6.13, от 2.46 до 14.72
13.5 8.61 ± 7.36, от 1.25 до 15.97 8.61 ± 6.14, от 2.47 до 14.75
13.6 8.63 ± 7.36, от 1.27 до 15.99 8.63 ± 6.14, от 2.49 до 14.77
13.7 8.64 ± 7.36, от 1.28 до 16.00 8.64 ± 6.14, от 2.50 до 14.78
13.8 8.66 ± 7.37, от 1.29 до 16.03 8.66 ± 6.14, от 2.52 до 14.80
13.9 8.68 ± 7.37, от 1.31 до 16.05 8.68 ± 6.14, от 2.54 до 14.82
14.0 8.69 ± 7.37, от 1.32 до 16.06 8.69 ± 6.14, от 2.55 до 14.83
14.1 8.71 ± 7.37, от 1.34 до 16.08 8.71 ± 6.14, от 2.57 до 14.85
14.2 8.73 ± 7.37, от 1.36 до 16.10 8.73 ± 6.15, от 2.58 до 14.88
14.3 8.74 ± 7.37, от 1.37 до 16.11 8.74 ± 6.15, от 2.59 до 14.89
14.4 8.76 ± 7.38, от 1.38 до 16.14 8.76 ± 6.15, от 2.61 до 14.91
14.5 8.77 ± 7.38, от 1.39 до 16.15 8.77 ± 6.15, от 2.62 до 14.92
14.6 8.79 ± 7.38, от 1.41 до 16.17 8.79 ± 6.15, от 2.64 до 14.94
14.7 8.81 ± 7.38, от 1.43 до 16.19 8.81 ± 6.15, от 2.66 до 14.96
14.8 8.82 ± 7.38, от 1.44 до 16.20 8.82 ± 6.16, от 2.66 до 14.98
14.9 8.84 ± 7.38, от 1.46 до 16.22 8.84 ± 6.16, от 2.68 до 15.00
15.0 8.85 ± 7.39, от 1.46 до 16.24 8.85 ± 6.16, от 2.69 до 15.01
15.1 8.87 ± 7.39, от 1.48 до 16.26 8.87 ± 6.16, от 2.71 до 15.03
15.2 8.88 ± 7.39, от 1.49 до 16.27 8.88 ± 6.16, от 2.72 до 15.04
15.3 8.90 ± 7.39, от 1.51 до 16.29 8.90 ± 6.16, от 2.74 до 15.06
15.4 8.91 ± 7.39, от 1.52 до 16.30 8.91 ± 6.16, от 2.75 до 15.07
15.5 8.93 ± 7.39, от 1.54 до 16.32 8.93 ± 6.16, от 2.77 до 15.09
15.6 8.94 ± 7.40, от 1.54 до 16.34 8.94 ± 6.17, от 2.77 до 15.11
15.7 8.96 ± 7.40, от 1.56 до 16.36 8.96 ± 6.17, от 2.79 до 15.13
15.8 8.97 ± 7.40, от 1.57 до 16.37 8.97 ± 6.17, от 2.80 до 15.14
15.9 8.99 ± 7.40, от 1.59 до 16.39 8.99 ± 6.17, от 2.82 до 15.16
16.0 9.00 ± 7.40, от 1.60 до 16.40 9.00 ± 6.17, от 2.83 до 15.17

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 15 апреля 2020; проверки требуют 3 правки.

Субдуральная гематома (СДГ) или субдуральное кровоизлияние — тип гематомы, обычно ассоциированный с черепно-мозговой травмой. При СДГ кровь изливается между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками, как правило, вследствие разрыва мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, что приводит к повышению внутричерепного давления с компрессией и возможным повреждением вещества головного мозга. Острые СДГ часто являются жизнеугрожающим состоянием. Хронические СДГ, при адекватной терапии, имеют лучший прогноз.

Классификация[править | править код]

Субдуральные гематомы разделяют на острые, подострые и хронические, в зависимости от скорости их формирования[1]. Острые СДГ травматического генеза представляют собой наиболее распространённую причину летальности от ЧМТ и имеют высокий уровень смертности в отсутствие своевременного лечения — хирургической декомпрессии[2].

Острые кровотечения часто обусловлены высокоскоростными травмами ускорения-замедления, тяжесть их коррелирует с размером гематомы. Наиболее тяжёлыми являются СДГ, сочетающиеся с ушибом мозга[3]. Венозное кровоизлияние при острых СДГ развивается значительно быстрее по сравнению с хроническими, однако эпидуральные гематомы, обусловленные артериальным кровоизлиянием, обычно развиваются ещё быстрее. Несмотря на это, показатели смертности от острых СДГ превышают смертность от эпидуральных гематом и диффузных повреждений мозга, так как травма ускорения-торможения, достаточная по силе для развития СДГ, влечет за собой и другие тяжёлые повреждения[4]. При тяжёлой черепно-мозговой травме у пациентов с повреждениями кортикальных вен или пиальной артерии уровень смертности при острых СДГ составляет 60 — 80 %[5].

Хроническая субдуральная гематома формируется на протяжении нескольких дней или недель в результате меньшей по силе травмы, при этом в 50 % случаев пациенты не могут указать на травму в анамнезе[6]. Хроническая СДГ может оставаться нераспознанной в течение месяцев или даже лет после травмы, до наступления клинических проявлений[7]. Кровотечение при хронических СДГ обычно медленное либо представлено несколькими эпизодами незначительных кровоподтёков, и обычно останавливается самопроизвольно[8][9]. Небольшие хронические СДГ толщиной до 1 см имеют значительно лучший прогноз, чем острые СДГ; так, в одном из исследований указывалось, что лишь 22 % пациентов при таких хронических гематомах имели худший исход, чем «хорошее» или «полное восстановление»[3]. Хронические СДГ распространены в пожилом возрасте.[7].

Отличия от эпидуральных гематом[править | править код]

Клинические проявления[править | править код]

Клиническое манифестирование субдуральной гематомы имеет более медленное начало, чем при эпидуральной гематоме, в связи с меньшей скоростью венозного кровотечения по сравнению с артериальным. Классического для эпидуральной гематомы чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться, сроки манифестации симптомов крайне различаются — как непосредственно после травмы, в течение нескольких минут[11], так и отсроченно, через две недели[12]. Помимо этого, в отличие от классического «светлого промежутка», изменение состояния сознания при СДГ чаще волнообразно и постепенно[13].

При объёме кровоизлияния, достаточном для компрессии мозга, появляются признаки внутричерепной гипертензии или очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением мозгового вещества[3] Клиническая картина СДГ крайне вариабельна. Помимо объёма гематомы, её локализации и др., имеет значение механизм травмы ускорения-торможения с противоударом, что нередко влечёт за собой двустороннее повреждение головного мозга[13].

Нарушение сознания при СДГ, в противоположность проявлениям эпидуральной гематомы, чаще развивается не по стволовому, а по кортикальному типу, и может иметь аментивные, онейроидные проявления, возможно развитие «лобной» симптоматики со снижением критики, нелепостью поведения и т. д.. Характерно психомоторное возбуждение, типична волнообразная головная боль с менингеальным оттенком или гипертензионного характера, усиление головной боли сопровождается рвотой. Встречаются эпилептические припадки, чаще генерализованные. В половине случаев наблюдается брадикардия. Отмечаются застойные явления на глазном дне, при хронической СДГ — с элементами атрофии соска зрительного нерва. Сочетание СДГ с тяжёлым ушибом мозга может сопровождаться такими стволовыми нарушениями, как расстройства дыхания и гемодинамики, диффузные изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы[13].

Этиопатогенез[править | править код]

Субдуральные гематомы, обусловленные травмой, носят название «травматических». Субдуральные гематомы значительно чаще, чем эпидуральные, обусловлены импульсными, диффузными травмами ускорения-торможения в силу приложения различных по направленности ротационных или линейных сил[3][8], при этом встряска внутричерепных структур способствует растяжению и повреждению мелких мостиковых вен[6]. Субдуральное кровоизлияние является классической находкой при синдроме детского сотрясения, для которого также характерно развитие интра- и преретинальных кровоизлияний, вызванных этим же механизмом воздействия. Помимо этого, субдуральные гематомы типичны у пожилых лиц и алкоголиков с признаками атрофии мозга. Атрофия мозга сопряжена с удлинением мостиковых вен, что повышает вероятность разрыва последних при импульсной травме. Также образованию субдуральной гематомы может способствовать снижение ликворного, и, соответственно, субарахноидального давления, что приводит к расхождению твёрдой и арахноидальной мозговых оболочек, натяжению и разрыву мостиковых вен. СДГ чаще наблюдается у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты (варфарин, аспирин).

Факторы риска[править | править код]

Детский и пожилой возраст повышают вероятность развития СДГ. По мере возрастного уменьшения объёма мозга, субдуральное пространство расширяется, мостиковые вены становятся более длинными и подвижными. Этот фактор, в совокупности с хрупкостью стенок сосудов у пожилых людей, делает их более подверженными СДГ[6] . У маленьких детей субдуральное пространство также шире, чем у молодых взрослых, что повышает вероятность развития у них СДГ[3]; этим обусловлено типичное формирование СДГ при синдроме детского сотрясения. У молодых лиц фактором риска СДГ является наличие арахноидальных кист[14].

В числе других факторов риска — приём антикоагулянтов, алкоголизм и деменция.

Патофизиология[править | править код]

Скопление крови в субдуральной гематоме может осмотически притягивать дополнительную воду, что приводит к увеличению объёма гематомы, компрессии головного мозга и может провоцировать повторные кровоизлияния из-за разрыва новых кровеносных сосудов[6] . Кровь в СДГ также может формировать собственную капсулу[15].

В некоторых случаях возможны разрывы паутинной оболочки, таким образом в расширении интракраниального пространства и повышении внутричерепного давления участвует не только кровь, но и ликвор[8].

Из СДГ могут высвобождаться вещества-вазоконстрикторы, снижающие кровоток, что обуславливает дальнейшую ишемию вещества мозга под субдуральной гематомой[9]. При снижении мозговой перфузии, запускается ишемический биохимический каскад, приводящий к гибели клеток мозга.

Кровяной сгусток постепенно реабсорбируется и замещается грануляционной тканью.

Диагностика[править | править код]

КТ-скан, демонстрирующий субдуральную гематому.

При любой травме головы необходимо получение медицинской помощи, включающей полное неврологическое обследование. В диагностике субдуральных гематом используются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Наиболее часто субдуральные гематомы наблюдаются вокруг верхних и боковых поверхностей лобных и теменных долей головного мозга[3][8]. Также СДГ могут встречаться в задней черепной ямке, по ходу серпа мозга и намёта мозжечка[3]. В отличие от эпидуральных гематом, ограниченных швами черепа, субдуральные гематомы могут широко распространяться в полости черепа вдоль поверхности головного мозга, повторяя её форму и останавливаясь лишь в области отростков твёрдой мозговой оболочки.

При компьютерной томографии субдуральные гематомы имеют классическую серповидную форму, однако, могут выглядеть и линзовидно, особенно в начале кровотечения; это может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике субдуральной и эпидуральной гематом. Более достоверным признаком субдуральной гематомы является её относительно большая распространённость по ходу полушария головного мозга с преодолением швов черепа, в отличие от эпидуральной гематомы. Субдуральная гематома также может выглядеть как «наслоение» повышенной плотности по ходу намёта мозжечка; такая гематома может быть хронической и стабильной, и косвенными минимальными признаками кровоизлияния могут служить сглаженность прилегающих борозд и медиальное смещение границы между серым и белым веществом.

Хронические гематомы при компьютерной томографии могут не дифференцироваться из-за своей изоденсивности мозговому веществу (иметь плотность вещества мозга), что затрудняет их выявление.

Лечение[править | править код]

Лечение субдуральной гематомы зависит от её размера и степени увеличения в динамике, возраста пациента, анестезиологического риска. Некоторые небольшие субдуральные гематомы могут подвергаться самостоятельной резорбции под тщательным динамическим наблюдением. Другие небольшие СДГ подлежат дренированию через тонкий катетер, проведённый через трепанационное отверстие в кости черепа. При больших или манифестированных гематомах проводится краниотомия, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление кровяного сгустка, выявление и контроль за местами кровотечения[16][17]. Послеоперационно возможно развитие внутричерепной гипертензии, отёка мозга, нового или повторного кровоизлияния, инфекционного процесса и судорожного синдрома. В редких случаях, при отсутствии шансов на восстановление или у пациентов старческого возраста, применяется паллиативная терапия[18].

При хронической субдуральной гематоме без судорожного синдрома в анамнезе, не существует однозначного мнения о целесообразности или вреде применения антиконвульсантов[19].

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Herbert H Engelhard III, MD, PhD, FACS, Grant P Sinson, MD, George Timothy Reiter, MD, Paul L Penar, MD, FACS, Francisco Talavera, PharmD, PhD, Allen R Wyler, MD, Paolo Zamboni, MD, Allen R Wyler 2009. Subdural Hematoma Surgery . Medscape Reference, eMedicine.medscape.com retrieved on 7/21/2011.
  2. ↑ UCLA Neurosurgery [1] Архивная копия от 26 сентября 2015 на Wayback Machine retrieved on 7/21/2011.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Wagner AL. 2004. «Subdural hematoma.» Emedicine.com. Retrieved on August 8, 2007.
  4. ↑ Vinas F.C. and Pilitsis J. 2006. Penetrating Trauma. Emedicine.com.
  5. ↑ Dawodu S. 2004. «Traumatic brain injury: Definition, epidemiology, pathophysiology» Emedicine.com. Retrieved on August 7, 2007.
  6. ↑ 1 2 3 4 Downie A. 2001. «Tutorial: CT in trauma» Архивировано 6 ноября 2005 года.. Retrieved on August 7, 2007.
  7. ↑ 1 2 Kushner D. Mild Traumatic Brain Injury: Toward Understanding Manifeions and Treatment (англ.) // JAMA Internal Medicine (англ.)русск. : journal. — 1998. — Vol. 158, no. 15. — P. 1617-1624. — doi:10.1001/archinte.158.15.1617. — PMID 9701095.
  8. ↑ 1 2 3 4 University of Vermont College of Medicine. «Neuropathology: Trauma to the CNS.» Accessed through web on August 8, 2007.
  9. ↑ 1 2 Graham DI and Gennareli TA. Chapter 5, «Pathology of brain damage after injury» Cooper P and Golfinos G. 2000. Injury, 4th Ed. Morgan Hill, New York.
  10. ↑ Архивированная копия (недоступная ссылка). Дата обращения: 2 ноября 2014. Архивировано 4 марта 2016 года.
  11. ↑ Subdural hematoma : MedlinePlus Medical Encyclopedia. Nlm.nih.gov (28 июня 2012). Дата обращения: 27 июля 2012.
  12. ↑ Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, « and facial trauma.» Mosby.
  13. ↑ 1 2 3 Л.Б.Лихтерман, Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Травматические субдуральные гематомы. // Справочник поликлинического врача. — 2013. — № 11.
  14. ↑ Mori K., Yamamoto T., Horinaka N., Maeda M. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst (англ.) // Journal of Neurotrauma (англ.)русск. : journal. — 2002. — Vol. 19, no. 9. — P. 1017-1027. — doi:10.1089/089771502760341938. — PMID 12482115.
  15. ↑ McCaffrey P. 2001. «The neuroscience on the web series: CMSD 336 neuropathologies of language and cognition.» Архивная копия от 6 апреля 2007 на Wayback Machine California e University, Chico. Retrieved on August 7, 2007.
  16. ↑ Koivisto T., Jääskeläinen J.E. Chronic subdural haematoma-to drain or not to drain? (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 2009. — Vol. 374, no. 9695. — P. 1040-1041. — doi:10.1016/S0140-6736(09)61682-2.
  17. ↑ Santarius T., Kirkpatrick P.J., Dharmendra G., et al. Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 2009. — Vol. 374, no. 9695. — P. 1067-1073. — doi:10.1016/S0140-6736(09)61115-6.
  18. ↑ de Araújo Silva, DO; Matis G.K., Costa L.F., Kitamura M.A., de Carvalho Junior E.V., Silva Md, Barbosa B.A., Pereira C.U., da Silva J.C., Birbilis T.A., de Azevedo Filho H.R. Chronic subdural hematomas and the elderly: Surgical results from a series of 125 cases: Old «horses» are not to be shot!. (англ.) // Surgical Neurology International (англ.)русск. : journal. — 2013. — 25 March (vol. 3, no. 1). — P. 150. — doi:10.4103/2152-7806.104744. (недоступная ссылка)
  19. ↑ Ratilal, BO; Pappamikail, L; Costa, J; Sampaio, C. Anticonvulsants for preventing seizures in patients with chronic subdural haematoma. (англ.) // The Cochrane database of systematic reviews : journal. — 2013. — 6 June (vol. 6). — P. CD004893. — doi:10.1002/14651858.CD004893.pub3. — PMID 23744552.

20. Сайт о заболеваниях нервной системы. nervivporyadke.ru

Литература:

  1. Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
  2. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
  3. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
  4. https://forensicmedicine.ru/wiki/%D0%A1%D1%83%D0%B1%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0.
  5. https://forensicmedicine.ru/wiki/%D0%94%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C_%D1%81%D1%83%D0%B1%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%8B.
  6. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%83%D0%B1%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0.
  7. Ковнер, «Очерки истории M.».

Поделиться
Отправить
Класснуть
Ссылка на основную публикацию
Похожее